Fokalsegmentell glomerulosklerose (FSGS), en form for idiopatisk nefrotisk syndrom, utgjør 10-15% av tilfellene blant barn med idiopatisk nefrotisk syndrom. Et karakteristisk trekk er tilstedeværelsen av en segmental (ikke i alle kapillære looper) mesangial sklerose i den glomerulære delen (fokallesjon).

Årsaker til fokal segmental sklerose:

• Idiopatisk, inkludert, som følge av sykdomsprogresjonen, minimal forandring

• Kronisk graftavvisning

• Pyelonefrit, medisinsk nefritt, reflux nephropati

Sammen med mulig viral etiologi (som med HIV) og eksponering for eksogene toksiner (heroin), diskuteres rolle genetiske faktorer (det er forskjeller i hyppighet av forekomst avhengig av rase). En spesiell mekanisme diskuteres i fedme - økt glomerulær filtrering og hemodynamiske faktorer fører til glomerulær skade. Kanskje hyperfiltrering i de resterende nefronene er en viktig faktor i utviklingen av FSGS med obstruktiv pyelonefrit, refluksnefropati.

Elektronmikroskopi. Diffus podocytfortykning. Et tegn på FSGS er tilstedeværelsen av segmentsklerose i en del av glomeruli, antall glomeruli med sklerose spiller ingen rolle for diagnosen. Et annet viktig trekk for å skille mellom små endringer fra en sykdom er et tegn på tubular epitel atrofi, infiltrering og fibrose av interstitium.

Etter en nyretransplantasjon hos 20-30% av pasientene, oppstår sykdommen i den transplanterte nyren, vanligvis innen en måned etter transplantasjonen. Dette faktum betraktes som bekreftelse på forekomsten av noe sirkulerende toksin (lymfokin), som direkte skader glomeruli. Avkastningen av FSGS fører til tap av graft i '/ g -' / g av disse pasientene, i de fleste av dem begynte den første sykdommen til mangel innen 3 år

Diagnosen av FSGS er etablert av en nyrebiopsi. Siden idiopatisk nefrotisk syndrom hos barn oftest er en manifestasjon av sykdommen med minimal forandring og er følsom overfor steroider, utføres biopsi dersom det etter 8 ukers prednison i en terapeutisk dose ikke er remisjon.

Segmentsklerose kan også bli funnet i utfallet av brennpunkt eller poststreptokokk glomerulonephritis, og kan også være en konsekvens av intraglomerulær hypertensjon. Under disse forholdene er det ingen nefrotisk syndromsklinikk, og podocytene endres ikke diffust, som i idiopatisk FSGS, men bare i sklerosefokus.

Fokal segmentell glomerulosklerose

Fokal segmentell glomerulosklerose er en av de viktigste årsakene til primær nefrotisk syndrom. Det er han som oftere enn andre glomerulopati hos barn slutter med terminal nyresvikt. Blant årsakene til nyrefunksjon i sluttstadiet hos barn, er det andre bare for utvikling av nyre- og urinveismisdannelser. En biopsi avslører en dråpe i delen (derav segmentet) av glomerulusens kapillære sløyfer med meslerens sklerose. I første omgang fanger nederlaget ikke alle glomeruliene (dermed brennvidden), og den første som lider er juxtamedullary nefronene.

Atrophied tubules og områder av interstitial fibrose er ofte synlige - disse funnene tyder på fokalsegmentell glomerulosklerose selv uten åpenbare tegn på sklerose i glomeruliene (Tabell 8.3). Hos barn er fokal segmentell glomerulosklerose vanligvis manifestert av nefrotisk syndrom, og i 75-80% av tilfellene gir behandling med glukokortikoider ikke en effekt. I de fleste tilfeller kan årsaken ikke opprettes (primær eller idiopatisk, fokalsegmentell glomerulosklerose), men samtidig er det kjent en rekke faktorer som kan føre til sekundær fokalsegmentell glomerulosklerose.

I sekundære lesjoner, oppnår proteinuria ikke nødvendigvis verdiene som er karakteristiske for nefrotisk syndrom. Sekundær fokal segmentell glomerulosklerose kan i slike tilfeller utvikles som følge av en kompenserende respons på en reduksjon i antall fungerende nefroner: i de gjenværende nefronene øker glomerulær filtrering på grunn av økning i blodstrømmen i glomeruli, deres hypertrofi oppstår. Til slutt fører dette til sklerose av de resterende glomeruli. En slik utvikling er mulig med oligomeganephronia, ensidig agenesis eller nyre reseksjon, nyre dysplasi, reflux nephropathy, nekrose av nyrene cortex.

Økt filtrering i enkelte nefroner kan spille en rolle i utviklingen av fokal segmentell glomerulosklerose i seglcelleanemi, alvorlig fedme, cyanotisk hjertefeil og arteriell hypertensjon. Eventuell progressiv skade på glomeruli kan føre til fokal segmentell glomerulosklerose, men i slike tilfeller er det ofte andre morfologiske endringer som er karakteristiske for den underliggende sykdommen. Endelig kan fokal segmentell glomerulosklerose utvikles med hiv nefropati og heroin nefropati.

Epidemiologi av fokal segmentell glomerulosklerose

Primær fokalsegmentell glomerulosklerose begynner vanligvis hos barn 2-7 år. Gutter, spesielt yngre, blir sykere oftere. I tillegg er forekomsten høyere blant amerikanske svarte. I de senere år har sykdommen blitt vanligere hos både barn og voksne, og dette kan ikke forklares bare av den økte forekomsten av HIV-nefropati. Av og til kan fokal segmentell glomerulosklerose være arvelig. Følgelig kan fokal segmentell glomerulosklerose observeres hos pasienter med arvelig (autosomal resessiv) glukokortikoid refraktær nefrotisk syndrom (NPHS2 gen, segment 1q25 - q31). Arvelig (autosomal dominant) fokal segmentell glomerulosklerose assosiert med mutasjoner i segmentene 11q21 - q22 og 19q13 er beskrevet.

Pathogenese av fokal segmentell glomerulosklerose

Etiologien til fokal segmentell glomerulosklerose er ukjent. Høyfrekvensen av tilbakefall i den transplanterte nyren, som ofte utvikler seg i de første timene etter operasjonen, indikerer hvilken rolle noen systemiske faktorer har. Naturen til disse faktorene og årsakene til dannelsen er uklart. Hos barn hvis mødre led av segmental segmental glomerulosklerose under graviditet, ble nefrotisk syndrom observert ved fødselen, men etter noen uker forsvinner den uten behandling. Biologiske prøver er utviklet, basert på det faktum at plasma av pasienter med fokal segmentell glomerulosklerose øker permeabiliteten av det glomerulære filteret av rotter for albumin.

I en rekke papirer ble det bemerket at hvis denne egenskapen til plasma i nyreopptakere blir permanent bevart, øker risikoen for et tilbakefall av sykdommen etter nyretransplantasjon; Men i noen andre verk ble dette ikke bekreftet. Noen eksperter vurderer sykdommen av minimal forandringer og fokal segmentell glomerulosklerose som varianter av samme sykdom, som varierer i alvorlighetsgraden. Det er også verdt å merke seg at glomerulosklerose kan være ikke så mye en årsak som følge av proteinuri.

Spesifikasjonene av den patologiske fokal segmentelle glomerulosklerose

Glomerulonephritis eller betennelsesskade på nyrebjelken kan forekomme på ulike måter. Et av de sjeldne kliniske tilfellene er en fokalsegmentell glomeruloskleroseform, som ifølge statistikk oppdages hos 5-10% av pasientene med kronisk betennelse i nyrene.

Fokal segmentell glomerulosklerose

Fokalsegmentell glomerulosklerose er en spesiell form for nyrebetennelse, som manifesteres av sklerotiske lesjoner av individuelle glomerulære segmenter. Patologi er hovedsakelig funnet hos mannlige pasienter (60%), mindre ofte hos barn. Som et resultat av herding av segmentene krymper glomeruliene.

Det finnes flere varianter av fokal segmentell glomerulosklerose:

• Terminal - har gunstige kliniske egenskaper, responderer godt på glukokortikosteroidbehandling. Endringene som forekommer i nyrene, ligner nefropati på bakgrunn av diabetes, amyloidose, etc.;
• Cellular - har en karakteristisk uttalt cellulær respons, ligner på patogenetiske endringer i proliferativ glomerulonephritis;
• Kollapserende idiopatisk FSGS-segmental, og noen ganger global kapillær-glomerulær sammenbrudd som oppstår mot bakgrunnen av rynker, er typisk for denne varianten. Også karakteristisk for idiopatisk type FSGS er visceral cellehypertrofi og hyperplasi. Ofte er dette patologiske alternativet blant spesialister forbundet med bruk av heroin eller HBV-infeksjon. Dessverre er dette skjemaet svært motstandsdyktig mot moderne terapeutiske metoder.

I de fleste tilfeller (70%), er fokalsegmental nyre-sklerose ledsaget av nefrotisk syndrom, som er vanskelig å reagere på terapi og er ganske vanskelig.

Klassifisering av fokal segmentell glomerulosklerose

årsaker

Grunnlaget for patologien i tilfelle av en fokal segmentert type glomerulosklerose er en epitelcellelesjon, som detekteres av et elektronmikroskop. Derfor anses de samme faktorene for å være de viktigste etiologiske faktorene som i utviklingen av podocytose og overdreven vaskulær permeabilitet. Bare med FSGS fremkaller endringer som oppstår med podocytter utviklingen av sklerotiske prosesser.

Selv om morfologiske endringer av moderat natur forekommer under patologi, er utviklingen progressiv og fullstendig remisjon er nesten aldri oppnådd. Kliniske tilfeller komplisert av nefrotisk syndrom er spesielt kompliserte.

symptomer

Symptomer på nefrotisk syndrom og vedvarende proteinuri, hypertensjon og hematuri er typiske for fokal segmentell glomerulosklerose.

Med andre ord er patologi preget av slike manifestasjoner:

• Svimmelhet i ansiktet, nedre rygg og lemmer, i alvorlige tilfeller kan være komplisert av hydropericardium, ascites eller hydrothorax;
• Anemi, preget av markert svakhet og blekhet i huden, kortpustethet og takykardi, fremsyn, osv.
• Hudendringer, for nephrotics, blanchering og overdreven tørhet, peeling av integumentet er typisk;
• Gastralgia symptomer forbundet med kvalme-oppkastreaksjoner, mangel på appetitt, oppblåsthet og diaré, epigastrisk smerte;
• Oliguria, manifestert av en reduksjon i det daglige volumet av urin, og urinen blir uttalt urolig konsistens;
• En stor mengde protein i utskilt urin, det er derfor det er flokulerende urenheter i det biologiske væsken;
• Uttalt sårhet i nyrene;
• Blodige urenheter i urinen;
• Økt urinstrøm, ofte med ubetydelig urin;
• Svimmelhet og hodepine;
• Hypertensive manifestasjoner forbundet med øre støy og synshemming, hjertesmerter og økt hjerteslag, økt blodtrykk.

diagnostikk

For å oppnå en nøyaktig analyse må pasienten gjennomgå en grundig diagnose, som innebærer en ultralydsundersøkelse av urinledere og nyrer, røntgenstråler og biopsier, MR-radio og radioisotopdiagnostikk, uroflowmetri og urodynamiske prosedyrer. I tillegg må du sende en liste over laboratorietester som en generell urintest, samt å bestemme nivået av albumin og protein suspensjoner i urinblandingen.

behandling

Terapi FSGS er ofte ineffektiv. I ganske lang tid (2-9 måneder) anbefales det å ta glukokortikoid medisiner. Fra en tredjedel til halvparten av pasientene med langvarig kortikosteroidbehandling oppnår en gunstig respons på virkningen av legemidlene. Hvis FSGS er familiær eller sekundær, så er det i slike tilfeller en bestemt motstand mot glukokortikoid medisiner.

Hvis forbedring oppnås eller det er et tilbakefall, vil bruk av cyklosporin eller cyklofosfamid bidra til å oppnå remisjon. Hvis pasienten har motstand mot glukokortikoider, og FSGS har et løpeskjema, er langtidsbehandling med ACE-hemmere foreskrevet. Noen ganger tilordnet plasmaferese med takrolimus. Hvis glomerulosklerose av den fokale segmentartypen ikke er komplisert av nefrotisk syndrom, foreskrives antihypertensive stoffer med antiproteinur effekt og forsinkelse av utvikling av nyresvikt.

I lang tid var det en teori om at bruk av immunosuppressiva har ingen utsikter, men nå har forskere vist at langsiktig terapi med slike legemidler kan føre til remisjon.

Prognoser og komplikasjoner

Projeksjoner for fokal-segmental sklerotisk nyreskader er ganske alvorlige. Hvis nefrotisk syndrom oppstår, anses bildet som det mest ugunstige, da slike tilfeller sjelden er mottagelige for immunosuppressiv behandling. Tilbakemeldinger hos slike pasienter forekommer i enkelte tilfeller, og levetiden over en femårsperiode er bare 70-73% av voksne pasienter.

Om lag halvparten av pasientene utvikler nyresvikt i løpet av en 10-årig periode, og hos 20% av pasientene, selv etter behandling, dannes sluttstadiet om to år. Hvis pasienten blir gravid, vil dette bare komplisere løpet av den patologiske prosessen, forverre spådommene for mor og foster. Selv hos pasienter med nyretransplantasjon ble det observert tilbakefall av FSGS hos 20-30% av tilfellene. Hos barn er kuret mye gunstigere.

Den mest ekstremt ugunstige prognosen er kollapsende glomerulopati, som er ledsaget av sammenbrudd av glomerulære kapillærer, hyperplastisk og hypertrofisk epitelcelleendringer, tubulære mikrocystiske sykdommer, interstitial ødem, etc.
I videoen om vaskulær segmentell glomerulosklerose:

Fokal segmentell glomerulosklerose (FSGS)

I de siste årtier har det vært en økning i frekvensen av FSGS rundt om i verden.

Morfologisk bilde. Karakterisert ved forekomsten av sklerose (hyalinose) i noen kapillære løkker i deler av glomeruli. Tilstedeværelsen av enda en glomerulus med segmentsklerose gir grunnlag for diagnostisering av FSGS. Ved begynnelsen av endringen vises i juxtamedullary glomeruli, så sprer denne prosessen gjennom hele det kortikale laget. Den berørte glomerulus smelter ofte sammen med Bowmans kapsel (synechia). Med EM oppdages fokal podocyte pedicle fusjon i glomeruli uten sklerose, og i sclerotiske soner kan podocytter på GBM være fraværende (podocytter er løsrevet fra GBM og de sloughed inn i tubule lumen). GBM, som er "klebrig", klæber til tilstøtende kapillærløkker eller Bowmans kapsel, noe som forklarer dannelsen av synechiae og størkning av kapillærløkker. Når IHH er det en deponering av IgM og C3 på sclerotiske steder. Endringer i det rørformede interstitialområdet samsvarer med alvorlighetsgraden av glomerulære lesjoner. Med langvarig FSGS eller med sine alvorlige varianter, oppdager tubulær atrofi, interstitial fibrose, lymfohistiocytisk infiltrering, skumholdige celler i rørene og i interstitiumet, resorbsjon av protein (hyalin) i det rørformede epitel, hyalinose av arterioler. Det finnes flere alternativer for FSGS:

1) uspesifisert skjema (når FSGS er vanskelig å tilordne til ett av følgende alternativer);

2) Cellevariant: Hypercellularitet observeres i de berørte lobulene, assosiert med proliferasjonen av endotelceller, monocytter og nærvær av neutrofile leukocytter. I tillegg kan hyalin og / eller fibrin være tilstede. Hele bildet er mer karakteristisk for fokalsegmental proliferativ GN;

3) kollapserende variant: kollaps av glomerulussløyfen, på grunn av den ukontrollerte proliferasjonen av podocytter. (Figur 4.4A);

4) Den apikale varianten: Den mest gunstige langs banen, er segmental sklerose lokalisert ved glomerulusens rørformede pol. De individuelle løkkene til glomerulus prolabut i tubuli (figur 4.4B);

5) perichilar variant: sklero- / hyalinose ved sammenløp av de resulterende arteriolene inn i glomerulus med delvis hyalinose av arteriolene selv. Karakterisert av sekundær FSGS på bakgrunn av arteriell hypertensjon, fedme og diabetes mellitus;

6) Clq-nefropati: diffuse og globale C1q-forekomster i mesangium med FSGS.

Figur 4.4. Fokal segmentell glomerulosklerose (Mikrofotografer - O.A. Vorobeva, St. Petersburg, 2007). A. Kollapserende variant: Kollaps av glomerulussløyfen (høyre), på grunn av ukontrollert proliferasjon av podocytter, sølvmetenamin ifølge Jones, x100. Gutt A., 15 år, nefrotisk + nefritisk syndrom. B. Apikal variant (høyre). Stivning av kapillærløkker vendt mot proksimal tubuli, PAS x 400. Boy T., 7 år gammel, nefrotisk syndrom, steroidresistent variant

Patogenetiske mekanismer av FSGS.

Det finnes idiopatiske, sekundære og genetiske varianter av FSGS.

På grunnlag av idiopatisk foreslår deltakelsen av de samme patogenetiske mekanismer med nedsatt T-celleimmunitet, som i nefrotisk syndrom med minimal forandring. I dag betraktes idiopatisk FSGS hos både barn og voksne som et stadium av en sykdom (overgang av BMI til FSGS, ofte den apikale varianten) [10]. Årsakene til segmentherding av individuelle glomeruli er forbundet med andre sirkulerende faktorer (suPAR og andre). En viss rolle er tildelt proteinuri som sådan, noe som forårsaker hyperfiltrering i glomeruli, noe som fører til skade på kapillærene, deres kollaps og sklerose. En betydelig rolle tilhører podocytene, særlig deres mitokondrielle dysfunksjon. I tillegg kan såkalt podocytopeni observeres når antallet podocytter på GBM reduseres på grunn av deres apoptose indusert av angiotensin II og pro-apoptotiske cytokiner, samt på grunn av løsningen av "levende" podocytter fra GBM til urinplassen. I områder uten podocytter er det et intenst tap av protein, dessuten skjer synechia med kapselen, noe som er et karakteristisk tegn på FSGS og en av årsakene til sklerose og kapillærkollaps.

Klassifisering av FSGS bør begynne med eliminering av alle årsaker til sekundær FSGS. Dette er en viktig terapeutisk verdi. Sekundær FSGS kan utvikles i infeksjoner (HIV, HBV og C), systemiske inflammatoriske og autoimmune sykdommer, lymfoproliferative sykdommer, langvarig arteriell hypertensjon, reflux nephropati. Forekomsten av FSGS kan være komplisert av fedme og andre metabolske forstyrrelser. Årsaken til FSGS kan være narkotika (heroin nefropati, interferon-a, anabole steroider), nesten enhver tilstand, ledsaget av en reduksjon i antall fungerende renal parenchyma.

Sekundær FSGS kan være et stadium av progression av enhver glomerulopati, men det bør observeres histopatologiske tegn på den primære sykdommen, i motsetning til den idiopatiske varianten av FSGS. Genetiske varianter av FSGS er omtalt nedenfor.

FSGS manifesteres primært av proteinuri av varierende alvorlighetsgrad, opp til utfoldet NS. NA i debut av sykdommen er mer vanlig hos barn enn hos voksne. Kombinasjonen med mikrohematuri kan observeres hos 40-50% av pasientene, i liten andel (opptil 5%) forekommer sykdommen med episoder med brutto hematuri. AH oppdages hyppigere hos voksne enn hos barn. Hos noen pasienter, allerede ved første undersøkelse, kan det være en reduksjon i GFR. I sekundære former for FSGS er ødem mye mindre vanlig, selv i nærvær av nefrotisk proteinuri og hypoalbuminemi (unntatt tilfeller av hiv-assosiert og heroin nefropati).

Morfologisk, i tilfelle sekundær FSGS, oppdages en perichillær variant, glomerulomegali, og fokal utjevning av podocytbenene er karakteristisk, i motsetning til diffuse endringer i idiopatisk FSGS.

Nåværende og prognose. Hvis ubehandlet, FSGS utvikler seg med utvikling av kronisk nyresvikt i sluttstadiet (tHPN). Hos pasienter med proteinurisk variant av FSGS er prognosen relativt gunstigere. ESRD kan forekomme flere år siden sykdommen begynner. Forutsigere av en ugunstig sykdom av sykdommen er følgende faktorer:

• vedvarende massiv proteinuri

• Nyresvikt ved sykdomsdetektering.

• Kollapserende versjon av FGS;

• Utbredt skade (tubulær atrofi, sklerose over 20%).

En signifikant forutsetning for langvarig nyresfunksjon vedlikehold med FSGS med NS er oppnåelse av remisjon, fullstendig (hos voksne er proteinuria mindre enn 0,3 g / dag) eller delvis (proteinuri 0,3-3,5 g / dag) [6]. Når remisjon er nådd, er 5 års overlevelse 100%, selv hos pasienter med en sammenfallende variant av FSGS. Generelt når terminalfasen av CRF ved mindre remisjon utvikles hos mindre enn 15% av pasientene.

Hos barn er idiopatisk FSGS ikke fundamentalt forskjellig fra det hos voksne; Likevel er det rapporter om bedre respons på terapi og bedre nyreoverlevelse hos pasienter med debut av sykdommen i en alder mindre enn 12 år.

Målet med behandling med FSGS er å bevare pasientens nyrefunksjoner så lenge som mulig og å stoppe NSs aktive manifestasjoner. Selv delvis remisjon gir en betydelig forbedring i resultatene.

1. De generelle prinsippene for behandling av proteiner er brukt:

• Kosthold med saltrestriksjon (mindre enn 3g / dag), proteinrestriksjon (0,8-2,0 g / kg) med tilstrekkelig kalori

• ACE-hemmer (fosinopril, perindopril, etc.) eller ARB (losartan, valsartan, etc.)

• En aldosteronantagonist (spironalaktoner i en liten dose på 12,5-25 mg / dag).

2. Immunosuppressiv terapi utføres bare med idiopatisk FSGS.

· Som første behandling anbefales glukokortikosteroider (GCS), som foreskrives hos voksne i minst 4 uker (doser som for BMI) til fullstendig remisjon oppnås. Steroidresistance er etablert i fravær av remisjon etter 16 uker (med tilfredsstillende toleranse for GCS). Etter oppnåelse av remisjon reduseres dosen av GCS gradvis innen 6 måneder, med steroidresistens - fjerning av PZ innen 6 uker.

· Ved behandling med calcineurin-hemmere (ICH): Ciklosporin A, hos pasienter (barn og voksne) med FSGS, ved bestemmelse av steroidresistens, eller hvis det er kontraindikasjoner eller intoleranse for høye doser GCS (diabetes, psykisk sykdom, alvorlig osteoporose) (CsA), med CsA intoleranse - takrolimus.

Virkningsmekanismen av cyklosporin A er at det forårsaker en spasme av glomerulær arteriole forårsaker og en reduksjon i permeabiliteten av GBM for protein, som også kan redusere proteinuri, uavhengig av dets immunosuppressive aktivitet. CsA-terapi utføres i en dose på 3-5 mg / kg / dag (mikroemulsjonsform) i to like oppdelte doser i minst 6 måneder. Mål C₀ konsentrasjon - 100-200 ng / ml.

Hvis remisjon oppnås, fortsetter de i minst 12 måneder, deretter med forsøk på sakte tilbaketrekning med en reduksjon i CsA-dose med 25% hver 2. måned. I mangel av remisjon innen 6 måneder, bør behandlingen avbrytes. Det anbefales å kombinere med små doser av kortikosteroider. Behandling av en ACE-hemmere eller en BRA er obligatorisk, i motsetning til BMI.

Bruken av CsA i FSGS er begrenset av stoffets nefrotoksisitet: Under behandling er det mulig å øke nivået av blodkreatinin, hypertensjon, under morfologisk studie - fokalitet av renal tubulær atrofi, økt interstitial fibrose, arteriolosklerose. Samtidig kan nyrfunksjonen forblir intakt, det antas at dets toksiske effekt er mer uttalt ved utbredt sklerotiske endringer i glomeruli og interstitium, som allerede eksisterer før behandling av nyre-dysfunksjon (forhøyet kreatininnivå), samt overstiger CsA-dose> 5,5 mg / kg / dag. De fleste forskerne anbefaler re-nephrobiopsy etter 2-3 år fra starten av behandlingen med CsA for å kontrollere bivirkningene.

· Takrolimus i en dose på 0,1-0,2 mg / kg / dag i to doser (målnivå - 5-10 ng / ml). I FSGS har takrolimus (FK506) en lignende virkningsmekanisme med CsA og mindre nefrotoksisitet. Det kan forårsake remisjon i en del, men ikke hos alle pasienter som er resistente mot andre typer behandling - GCS og CsA.

· Mykofenolat mykofenolat i en dose på 750-1000 mg 2 ganger daglig i 6 måneder eller mer. Fraværet av nefrotoksisitet skiller gunstig mycophenolatmofetil (MMF) - et selektivt immunosuppressivt middel som hemmer proliferasjonen av lymfocytter og monocytter, samt krenker adhesjonen av aktiverte lymfocytter til endotelceller. Det er rapporter om effektiviteten i kombinasjon med steroider og ACE-hemmere hos pasienter med ulike primære glomerulopati, inkludert FSGS. KDIGO (2012) anbefaler MMF og høye doser dexamethason for CsA intoleranse hos pasienter med FSGS.

· Det er ikke nok randomiserte studier om bruk av RituximabapripsGS, selv om det fortsatt er et lovende stoff.

· Effekt og andre legemidler undersøkes (ACTH, abatacept -CTLA-4).

· Returen av FSGS i nyretransplantasjonen skjer i 30% av tilfellene. FSGS som utvikler seg i transplantatet krever intensiv behandling med en kombinasjon av MP-pulser og plasmautveksling.

Vi utfører følgende kliniske tilfelle fra barns praksis.

Gutt G., 6 år gammel, ved første opptak syke 1 år. I debut-ufullstendig nefrotisk syndrom uten ødem, med proteinuri 2,8 g / l, ESR 28 mm / t. Han ble behandlet på bosattestedet med prednison 40 mg / s i 8 uker, etterbehandling av NA ble oppnådd bare i den 6. behandlingsuke. Jeg gjenfaller utviklet på bakgrunn av å redusere dosen av PZ til 10 mg / 48 timer og på bakgrunn av lungebetennelse. Terapeutisk induksjonskurs PZ og pulsbehandling med metylprednisolon nr. 2 ga ingen effekt, proteuriuri ble opprettholdt ved 6,6 g / l.

Ved opptak er det observert en forverring av NA med anasarca, BP 110/80 mm Hg, moderat eksogen hyperkorticisme, ESR 74 mm / h, hypokrom anemi, proteinuria 8,5 g / s og erytrocyturi 20-22 i n / sp. En perkutan biopsi av venstre nyrene ble utført.

Når lysmikroskopi i preparatet blant de eksisterende 16 glomeruli i 4 (25%) - segmental sklerose av kapillærløkker på glomerulens rørformede poler med skumcellene i sone av sklerose. 2 andre glomeruli har mild mesangial proliferasjon. Tre baller ser forstørret i størrelse. Resten av ballene endres ikke. Tubules - diffuse degenerative endringer, mild atrofi. Interstitium - mild fokalfibrose. Arterier og arterioler endres ikke (figur 4.5A).

Figur 4.5. Apikal variant av fokal segmentell glomerulosklerose hos et barn G., 6 år gammel (Micrographs - A.V. Sukhanov, Moscow, 2004)

A - Segmental okklusjon av lumen i glomerulusens kapillærer med en økning i mesangialmatrisen og hyalinose. Adhesjon til Bowman-kapslen i overgangen til det proksimale tubuli. CHIC reaksjon x250

B - Diffus utjevning av podocytben. Elektronmikroskopi x4000

En immunfluorescerende studie viste IgM, C3 luminescens i mesangiumet og på periferien av kapillærløkkene 2+. Elektronmikroskopi viser diffus utjevning av de små benene til podocytene (figur 4.5B). Det finnes ingen forekomster av immunkompleks type. Kjernehimmelen i kapillærløkkene er ikke fortykket. Det er et segment av segmental sklerose av kapillærløkker i området av den proksimale tubuleutgangen. Det er skumceller i interstitiumet.

Morfologisk konklusjon: fokal segmentell glomerulosklerose, apikal variant.

Klinisk og morfologisk diagnose: Steroidresistent nefrotisk syndrom, med fokalsegmentell glomerulosklerose, den apikale varianten. Kronisk nyresykdom, fase I

Et intensivert behandlingsregime er inkludert i behandlingen: Ciklosporin A (Sandimmun Neoral) ved en terapeutisk dose på 150 mg / m2 / s, prednisolon 20 mg / 48 timer, en ACE-hemmer. Med behandlingen etter 2 måneder utviklet komplett remisjon av det nefrotiske syndromet, som varte 1 år. Deretter oppnådde residensen av nefrotisk syndrom nesten hvert år på grunn av en utilstrekkelig dose av cyklosporin A. Inntil 2014 førte behandling med MP-pulser en økning i dosen av cyklosporin til fullstendig remisjon. En kombinasjon av CsA med MMF- og ACE-hemmere ble anvendt. Gjentatt biopsi av kontraindikasjoner til CsA avslørte ikke. Hittil er GFR normalt. Men i 2014 førte behandlingen ikke til ettergivelse. Behandling med rituximab har begynt.

Følgende kliniske tilfelle. Pasient G., 24 år gammel (født i 1990)

Debut i begynnelsen av august 2014 fra utseende av ødem i nedre ekstremiteter til inguinal fold. Økt GARDEN til 160 mm Hg I juni 2014 - solisolasjon. Behandling - antibiotika, symptomatisk. Denne sykehusinnleggelsen ved det kazakiske forskningsinstituttet for kardiologi og internmedisin er planlagt, for en biopsi av nyren for nefrotisk syndrom. Arvelig historie: moderens - hypertensjon. Staten av moderat alvorlighetsgrad, på grunn av symptomer på overhydrering. Alvorlig hevelse. Hjertefrekvens 74 per minutt HELL 132/70 mm.rt.st.

Laboratorie- og instrumentstudier:

KLA (20.08.14g-05.09.14g): Hb-117-119 g / l, erythrocytter 4,7-4,95 * 10 12/1, Ht-37,4%, L-4,1-6, * 10 9 / l, blodplater-330,0 * 10 9 / l. ESR-21-60mm / h.

OAM (08.21.14-Sep. 09.14g): farger med f, beats. vekt - 1025-1015, prozpoln, protein ++++ 10-5,1 g / l, pH-6,0, leukocytter, nei, bakterier +, blod ++, 50 rbc / μl

Biokjemiske blodprøver (21.08.14g-03.09.14g): kreatinin - 46-63 μmol / l, totalt protein - 37-42g / l, urea - 6,7-3,7 mmol / l, glukose-4,5 mmol / l, Na-134,4-144,1 mmol / l, K-5-5,1 mmol / l.

Koagulogram (08/20/2014): APTV-24,3, PTV-20,1, PTI-87,3, MNO-1,60.

ELISA for hepatitt (08.27.2014): Hepatitt C (totale antistoffer) er negativ, HBsAg er negativ.

EKG (08/20/2014): Sinusrytme med hjertefrekvens på 75 per minutt, vanlig. LV hypertrofi. Avbrudd av repolarisasjonsprosesser.

Echo-KG (08.21.2014): КСР 27.1, КДР 44.4, ТЗСЛЖ 7.5, ТМЖП 8,7, ПЖ 11,3, Doa-25,6, LP 25,6, DO-89 ml, MED 27 ml, УО 52 ml, 69%. Kontraktiliteten til venstre ventrikkel er tilfredsstillende. Ekstra akkord i hulrommet til venstre ventrikel.

Dato lagt til: 2017-10-04; Visninger: 2921; ORDER SKRIVING ARBEID

Fokal segmentell glomerulosklerose

Syv. kreatinin, mg%

Nyresyreoverlevelse (↓ KF 50%)

Tilbaketrukket etter 52 uker.

Forfall etter 78 uker.

Kongestiv sykdom i andrologi er en sykdom som oppstår som følge av venøs stasis i urogenital venøs plexus, ledsaget av degenerative forandringer i kjønnsorganene, tilbehørsgonader, og fører til nedsatt kopulativ og generativ funksjon, samt lidelser.

Interne og eksterne kjønnsorganer dannes hos menn i embryonal perioden, i puberteten - deres utvikling og forbedring fortsetter, og slutter med 18-20 år. I fremtiden, i 25-30 år, opprettholdes kjønnskjertelenes normale funksjon, erstattet av gradvis utryddelse.

Funksjonelt avskiller mannlige seksuelle organer kjønnshormoner, produserer spermatozoer og hemmeligheter som støtter spermatozoas vitale aktivitet og befruktningsevne, samt sørger for at gjødselsubstratet utføres i det kvinnelige kjønnsorganet.

I de senere år har antall andrologiske pasienter med inflammatoriske sykdommer i urogenitale organer økt betydelig på grunn av den brede spredningen av urogenitale seksuelt overførte infeksjoner. Dette tilrettelegges av sosiale, demografiske forandringer i samfunnet, en nedgang i moral og etisk.

Anatomisk er kjønnsorganene hos menn nært relatert til urin og er delt inn i indre og eksterne. Den indre inkluderer testikler, epididymis, vas deferens, bulbourethral kjertler, prostata kjertel, seminal vesicles, den eksterne - penis og skrotum

Glomerulonefrit med fokal segmentell glomerulosklerose

Glomerulonefrit med fokal segmentell glomerulosklerose (FSGS) hos barn og ungdom diagnostiseres i 7-15% tilfeller av idiopatisk GN.

I patogenesen av rollen som immun-, sirkulasjons-, metabolske forstyrrelser. Dysfunksjon i T-systemet med immunitet med hyperproduksjon av interleukiner er viktig.

Morfologi. Det er: perifert med adhesjon av parietale epitelceller, vaskulær polsklerose, kollapserende glomerulosklerose, nodulær (nodulær) variant.

Symptomer. Asymptomatisk proteinuri i 50% er den første manifestasjonen av FSGS, med utvikling av ufullstendig og komplett nefrotisk syndrom i kombinasjon med hematuri (25-80%) og (eller) arteriell hypertensjon (25-50%). Hos barn og ungdom, kan den perifere versjonen av FSGS plutselig oppstå fra klinikken for nefrotisk syndrom. Forløpet av glomerulonephritis med FSGS er vedvarende, tilbakevendende og progressiv.

Behandling. Informasjon om effektiviteten av immunosuppressiv behandling av glomerulonephritis med FSGS er tvetydig.

Pasienter med glomerulonephritis med FSGS anbefales å foreskrive en første glukokortikoidbehandling på 2,0-0,5 mg / kg i 6 måneder, for å redusere dosen prednison til 0,5 mg / kg etter behandling i 3 måneder. Det bør bemerkes at den perifere versjonen av FSGS, ofte diagnostisert hos barn og ungdom, reagerer positivt på langvarig behandling med glukokortikoider i 3-6 måneder.

I FSGS hos barn og ungdom brukes cytostatika: alkyleringsmidler (klorbutin, cyklofosfamid), DNA-transkripsjonshemmere (cyklosporin, sandimmun neoral), nukleotidsyntesehemmere (mizoribin, mykofenolatmofetil).

1. Valget av stoffet for FSGS betraktes som DNA-transkripsjonsinhibitorer (cyklosporin, sandymune neoral). Syklosporin A, Sandymun immunitet er foreskrevet i en dose på 5-8 mg / kg / dag, delt inn i 2 doser, som varer 3-12 måneder med prednison i en alternerende diett.

2. Alkyleringsmidler (klorbutin 0,2-0,4 mg / kg / dag i en periode på 8-12 uker, cyklofosfamid 2,5 mg / kg / dag) med et alternerende forløb av prednisonbehandling ble mye brukt i FSGS hos barn og ungdom. Resultatene av kontrollerte studier av effektiviteten av alkylerende cytostatika med FSGS er tvetydige.

3. Nukleotidsynteseinhibitoren mizoribin 3,0-5,0 mg / kg anbefales for FSGS med en varighet på 6-12 måneder. Kontrollerte studier av effekten av mykofenolatmofetil hos FSGS hos barn og ungdom er startet.

4. Ifølge S. Mendoza, E. V. Waldo, administreres intravenøse infusjoner av metylprednisolon i pulsdoser kombinert med oral administrering av prednisolon og et cytostatisk middel (klorbutin, cyklofosfamid eller syklosporin).

I praksis med behandling av proteinuriske FSGS-varianter hos barn og ungdommer, brukes angiotensin-konverterende enzym-hemmere.

Med fremdriften av FSG i CRF er dialyse og nyretransplantasjon indikert, gjentakelsen av FSGS i transplantatet forekommer i 15-55%.

Prognosen for de fleste pasienter med FSGS er dårlig. Tilstedeværelsen av nefrotisk syndrom forverrer prognosen for FSGS. Perifere FSGS er forbundet med en mer gunstig prognose.

Fokal segmentell glomerulosklerose

Den fokale segmentale glomerulosklerosen av nyrene (FSGS) er preget av nederlaget til noen glomeruli (dermed fokal), mens det i den skadede glomerulus bare er noen kapillære løkker involvert i prosessen (dermed segmentet). Fokal segmentell glomerulosklerose (FSGS) er klinisk ofte manifestert av nefrotisk syndrom eller alvorlig proteinuri.

a) Klassifisering. Fokal segmentell glomerulosklerose (FSGS) kan være:
- primær (idiopatisk FSGS);
- kombinert med andre forhold, som HIV (hiv-assosiert nefropati), heroinavhengighet (heroin nefropati), seglcelleanemi, alvorlig fedme;
- sekundær sklerotisk prosess i utfallet av fokal glomerulonephritis med massiv nekrose (for eksempel IgA nefropati);
- En konsekvens av tilpasning til reduksjon av nyrevev hos pasienter med progressiv nyresykdom (for eksempel refluks og hypertensive nephropati) eller å utvikle med unilateral agenesis av nyrene;
- en sjelden medfødt form for nefrotisk syndrom forårsaket av mutasjoner i slitmembranproteinene, for eksempel podocin, a-actinin 4 og reseptoravhengig kalsiumkanal 6 (TRPC6).

Idiopatisk fokal segmentell glomerulosklerose (FSGS), ifølge mange retrospektive studier, står for 10% av tilfellene av nefrotisk syndrom hos barn og 35% hos voksne. FSGS-frekvensen (primær og sekundær) har økt, og i USA i dag er FSGS den vanligste årsaken til nefrotisk syndrom hos voksne, særlig blant Hispanics og mennesker med mørk hud.

De kliniske manifestasjonene av fokal segmentell glomerulosklerose hos nyrene (FSGS) er forskjellig fra de med minimal endring i sykdommen. Når FSGS:
(1) høyere forekomst av hematuri, redusert GFR og hypertensjon
(2) proteinuri er ofte ikke-selektiv;
(3) verre respons på kortikosteroidbehandling;
(4) utvikler seg til kronisk nephropati (minst 50% av pasientene utvikler kronisk nyresykdom i sluttstadiet innen 10 år).

Fokal segmentell glomerulosklerose (PAS-reaksjon):
(A) Ved lav forstørrelse er segmentsklerosen av en av de tre glomeruli synlig (på høyre side).
(B) Ved høy forstørrelse i sklerosefelt, detekteres forekomster av hyalin- og fettdråper (små vakuoler).

b) patogenese. For tiden er det ikke et enkelt svar på spørsmålet: Er en idiopatisk FSGS en uavhengig nosologisk enhet eller et stadium av utvikling av sykdommen med minimal forandring? Den karakteristiske degenerasjon og fokaltårene i det viscerale epithelialaget er resultatet av diffuse endringer i epitelceller, typiske for minimal endring i sykdommen. Slike epitelskader er patognomoniske for FSGS og kan skyldes en rekke mekanismer, inkludert sirkulerende cytokiner og genetisk bestemte defekter i spaltmembranproteinene. Sklerose og hyalinose er forårsaket av deponering av plasmaproteiner i foci av ekstremt høy permeabilitet av spaltemembranen og akkumulering av ECM. Tilbaketrekking av proteinuri hos noen pasienter (noen ganger 24 timer etter nyretransplantasjon, etterfulgt av en klar overgang til FSGS) bekrefter at årsaken til skade på epitelet er en sirkulasjonsfaktor, muligens et cytokin. En proteinuri-forårsakende faktor med en molekylmasse på 50 kDa, som ikke tilhørte Ig-klassen, ble isolert fra blodserumet til disse pasientene, men det er ikke noe mer nøyaktig informasjon om denne faktoren.

c) Morfologi. Når lysmikroskopi avslørte fokal segmentale lesjoner som bare påvirker et lite antall glomeruli. Med utilstrekkelig biopsi er det vanskelig å diagnostisere slike lesjoner. Først påvirkes glomeruli i juxtamedullarysonen, da endringene blir generaliserte. I de sclerosed-segmentene kollapserer kapillære looper, matriseakkumulering og segmental plasmaproteinavsetning langs kapillærveggen. <гиалиноз). Гиалиноз может быть настолько выраженным, что происходит окклюзия просвета капилляра. Часто обнаруживают жировые капли и пенистые клетки. Клубочки, которые не имеют сегментарных поражений, при световой микроскопии обычно выглядят неизмененными, однако возможно накопление мезангиального матрикса.

Elektronmikroskopi avslører diffus utjevning av små prosesser av podocytter (i de sklerotiske og ikke-sklerotiske områdene i glomerulus). Når dette skjer, oppstår brennpunktet av epitelceller og eksponering av kjellermembranen. En immunfluorescensstudie i sklerose- og / eller mesangiumfokuset kan avsløre IgM og en komponent i C3-komplementsystemet. I tillegg til fokal segmentell glomerulosklerose er det utprøvd hyalinose og fortykkelse av veggene til de bringer arteriolene mulig. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, øker antallet av sklerotiske glomeruli og skadeområdet. Over tid fører dette til total sklerose av glomeruli med alvorlig tubulær atrofi og interstitial fibrose.

Collaptoid glomerulopati (en av de morfologiske varianter av FSGS) er preget av rynke av hele glomerulus i kombinasjon med ulike typer FSGS eller uten dem. Typisk for collaptoid glomerulopati er proliferasjon og hypertrofi av de viscerale glomerulære epitelceller. Skade kan være idiopatisk, men er mest karakteristisk for hiv-assosiert nefropati. I begge tilfeller er glomerulopati ledsaget av alvorlig skade på tubuli med dannelse av mikrocyst. Prognosen for denne FSGS er ekstremt ugunstig.

Å studere den genetiske grunnlaget for noen varianter av FSGS og andre årsaker til nefrotisk syndrom har gitt oss mulighet til å utvide vår forståelse av patogenesen av proteinuri og utvikle nye metoder for å diagnostisere og forutsi utfall hos pasienter med FSGS. NPHS1-genet, som ligger på kromosom 19q13 og koder for nefrinproteinet, ble først identifisert. Noen mutasjoner av NPHS1-genet fører til utvikling av medfødt nefrotisk syndrom av den finske typen, manifestert av glomerulopati, en sykdom med minimal forandring, med uttalt utjevning av prosesser av podocytter. Analyse av NPHS1-genet tillater prenatal diagnose av medfødt nefrotisk syndrom.

Som et resultat av mutasjoner av NPHS2-genet, som ligger på kromosom 1q25-q31 og koder for syntesen av focinprotein, lokalisert i spaltemembranen, utvikles en autosomal recessiv FSGS. NPHS2 mutasjoner i

30% av tilfellene er ansvarlige for utviklingen av nefrotisk syndrom som er resistent mot kortikosteroidbehandling hos barn. Syke barn viser vanligvis tegn på FSGS.

Mutasjoner av genet som koder for aktinin 4-aktinbindende protein, forårsaker utvikling av en autosomalt dominerende FSGS, som opprinnelig oppstår uten merkede kliniske symptomer, men kan raskt føre til nyresvikt.

Collaptoid glomerulopati.
Krymping av glomerulus, innsnevring av kapillær lumen, proliferasjon og hevelse av det viscerale epitelet.
Lignende endringer finnes i idiopatisk og hiv-assosiert nefropati ved bruk av sølvimpregneringsmetoden.

Mutasjoner i genet som koder TRPC6 har blitt funnet hos noen voksne halvfamilier som har FSGS. TRPC6 utskilles av mange celler, inkl. podocytter. Patogene mutasjoner forstyrrer funksjonen av podocytter på grunn av økt kalsium i disse cellene.

Alle disse proteinene er forenet av det faktum at de alle er lokalisert i spaltemembranen og cytoskelettet i tilstøtende subocytter. Deres spesifikke funksjoner og mekanismer for samhandling er ikke fullt ut forstått, men det er klart at integriteten til hver av dem er nødvendig for å sikre normal funksjon av den glomerulære filtreringsbarrieren.

Studier i en musemodell tillates å etablere rollen som et annet protein - CD2-assosiert protein (CD2AP), som sjelden finnes hos mennesker, og kan være assosiert med utvikling av proteinuri. Frem til identifisering av genetiske lidelser patogenesen til noen tilfeller av idiopatisk nefrotisk syndrom forklares av andre faktorer som fører til forstyrrelse av permeabiliteten: interaksjoner mellom celler og mellom celler og matrise, spesielt de som er formidlet av integriner a3b1-, og distroglikanami Limin. Brudd på disse interaksjonene kan føre til tap av vedheft av podocyt til PMC.

Ablasjon nefropati - sekundær FSSS som utvikler seg som en komplikasjon og neglomerulyarnyh glomerulære sykdommer som er kjennetegnet ved nedsatt masse funksjonell nyre vev (spesielt ved tilbakeløp nefropati og unilateral nyre agenesi) og kan føre til nyresvikt og glomerulosklerose. Patogenese ble vurdert i en egen artikkel tidligere.

d) Kliniske tegn. I idiopatisk FSGS er sannsynligheten for spontan regresjon lav, og kroppens respons på kortikosteroidbehandling er variabel. Generelt er prognosen hos barn bedre enn hos voksne. Progresjonen av nyresvikt forekommer i ulike doser. Hos 20% av pasientene observeres en uvanlig rask sykdomssykdom med ukontrollert massiv proteinuri og utvikling av nyresvikt innen 2 år. Etter nyretransplantasjon forekommer tilbakefall i 25-50% av tilfellene.

Fokal segmentell glomerulosklerose

DEFINISJON, ETIOLOGI OG PATHOGENESIS Top

Fokal segmentell glomerulosklerose (FSGS [FSGS]) representerer en gruppe nefropati, et vanlig trekk ved som er de opprinnelige skade podocytter (den såkalte podotsitopatii) med progressiv glomerulosklerose og mesangial matriks ledsaget av en økning. Årsakene til primære FSGS er ukjente. Sekundær FSGS utvikler som reaksjon på faktorer som skader glomeruli så som hyperfiltrering (tilbakeløp nefropati, ondartet hypertensjon, redusert mengde av aktiv nyreparenchymet, alvorlig fedme, sigdcelleanemi), eksogene toksiner (heroin, pamidronat, mindre IFN-inhibitorer calcineurin, sirolimus) eller HIV-infeksjon, mindre sannsynlig infeksjon med parvovirus B19, CMV eller EBV.

KLINISK BILDE OG NATURKURSEN Top

Oftere er menn syk i ung alder. Den vanligste kliniske manifestasjonen av FSGS er proteinuri. I 75% av tilfellene fører til utvikling av nefrotisk syndrom (årsaken til 20-25% av tilfellene av nefrotisk syndrom hos voksne), i andre tilfeller er proteinuri subnefroticheskoy. Mikrohematuri forekommer i 30-50%, og brutto hematuri i 5-10% (noen ganger de første symptomene på sykdommen). Hypertensjon forekommer hos 30% av pasientene på diagnosetidspunktet. Det er ingen spontane tilbakemeldinger, sykdommen utvikler seg med utvikling av nyresvikt.

Basert på det histopatologiske bildet av nyrebiopsien.

Behandlingen avhenger av sykdommens varighet og alvorlighetsgraden av kliniske symptomer, særlig størrelsen på det daglige protein tapet i urinen.

1. Pasienter med sub-nefrotisk proteinuri (≤3,5 g / dag): Bruk en ACE-hemmere / ARB; begrense inntaket av diettprotein til 0,8 g / kg / kroppsvekt / dag. og natrium til 50-100 mmol / dag.

2. Pasienter med nefrotisk proteinuri (> 3,5 g / dag): Bruk prednison (prednison) (dosering, som med GN, med minimal forandring). Ved steroidresistens avbrytes prednison (prednison), reduserer dosen innen 6 uker. Hos noen pasienter som har oppnådd spontan remisjon eller remisjon etter behandling, oppstår sykdommen. Tilbakefall kan behandles med prednison (prednisolon), så vel som den første forverring av nefrotisk syndrom, hvis det er mulig å oppnå en fullstendig remisjon. Hyppige tilbakefall er indikasjoner på bruk av alternative legemidler (→ se nedenfor).

3. Hos pasienter med steroidresistens:

1) cyklosporin p / o 3-5 mg / kg / dag, oppstår remisjon vanligvis innen 2-3 måneder. etter starten av behandlingen, i noen tilfeller etter 4-6 måneder. Etter fullstendig eller delvis remisjon er det anbefalt å bruke medisiner i 12 måneder, med redusert dose reduksjon (ca. 25% hver 2. måned). Hvis det ikke overholdes remisjon, avbryter legemidlet etter 6 måneder. behandling.. På samme tid, prednison (prednisolon) (. 0,15 mg / kg / dag) i 4-6 måneder, deretter redusert dose og avbryte den i løpet av 4-8 uker.; gjentakelse av proteinuri under dosereduksjon indikerer avhengighet av syklosporin.

2) takrolimus p / o 0,1-0,2 mg / kg / dag;

3) MMF p / o 1,0 g 2 × dag. med dexametason 0,9 mg / kg (maks 40 mg) i 2 påfølgende dager i uken (alternativt ved steroidresistens og manglende evne til å bruke calcineurininhibitorer);

4) pasienter med tilbakevendende FSGS i en transplantert nyre: plasmaferese i den tidlige sykdomsperioden.

4. Sekundær form for FSSS: eliminere årsaken ved bruk av en ACE-hemmere.

Dårlig, fordi spontane tilbakemeldinger ikke overholdes. Hos 50% av pasientene utvikles nyrefunksjon i sluttstadiet innen 10 år etter diagnosen.

Fokal segmentell glomerulosklerose (FSGS);

Steroidresistent nefrotisk syndrom

Steroid-resistente HC etablert i fravær av proteinuri remisjon ved slutten av 6 uker (opptil 8 uker) forløpet av induksjons med ytterligere PP infusjoner metylprednisolon. Steroidresistent NA (SRNS) er en direkte indikasjon på nyrebiopsi hos barn (husk at hos voksne utføres en nyrebiopsi i begynnelsen av sykdommen). Morfologiske varianter kan være fokal segmentell glomerulosklerose (FSGS) (oftere hos barn), membranøs nephropati (MN) (oftere hos voksne). Samtidig kan membranproliferativ GN (MPGN), tett innskuddssykdom (DUI) og andre GBS være årsaken til NA.

I de siste årtier har det vært en økning i frekvensen av FSGS rundt om i verden.

Morfologisk bilde. Karakterisert ved forekomsten av sklerose (hyalinose) i noen kapillære løkker i deler av glomeruli. Tilstedeværelsen av enda en glomerulus med segmentsklerose gir grunnlag for diagnostisering av FSGS. Ved begynnelsen av endringen vises i juxtamedullary glomeruli, så sprer denne prosessen gjennom hele det kortikale laget. Den berørte glomerulus smelter ofte sammen med Bowmans kapsel (synechia). Når EM vyvlyaetsya fokale ben podocyte fusjon i glomerulus uten sklerose, og i områder sclerosed podocytter i GBM kan være fraværende (løsgjøring fra GBM og podocyte avskalling deres rørformede lumen). GBM, som er "klebrig", klæber til tilstøtende kapillærløkker eller Bowmans kapsel, noe som forklarer dannelsen av synechiae og størkning av kapillærløkker. Når IHH er det en deponering av IgM og C3 på sclerotiske steder.

Endringer i det rørformede interstitialområdet samsvarer med alvorlighetsgraden av glomerulære lesjoner. Med langvarig FSGS eller med sine alvorlige varianter, oppdager tubulær atrofi, interstitial fibrose, lymfohistiocytisk infiltrering, skumholdige celler i rørene og i interstitiumet, resorbsjon av protein (hyalin) i det rørformede epitel, hyalinose av arterioler. Det finnes flere alternativer for FSGS:

1) uspesifisert skjema (når FSGS er vanskelig å tilordne til ett av følgende alternativer);

2) cellulær variant: multikellularitet observeres i de berørte lobulene assosiert med proliferasjonen av endotelceller, monocytter og nærvær av neutrofile leukocytter. I tillegg kan hyalin og / eller fibrin være tilstede. Hele bildet er mer karakteristisk for fokalsegmental proliferativ GN;

3) en kollapsende variant: kollaps av glomerulusens sløyfe på grunn av den ukontrollerte proliferasjonen av podocytter, sølvmetenamin ifølge Jones, x100;

4) Den apikale varianten: Den mest gunstige langs banen, er segmental sklerose lokalisert ved glomerulusens rørformede pol. De individuelle løkkene til glomerulus prolabut i tubule;

5) perichilar variant: sklero- / hyalinose ved sammenløp av de resulterende arteriolene inn i glomerulus med delvis hyalinose av arteriolene selv. Karakterisert av sekundær FSGS på bakgrunn av arteriell hypertensjon, fedme og diabetes mellitus;

6) Clq-nefropati: diffuse og globale C1q-forekomster i mesangium med FSGS.

Fig. 7. Fokal segmentell glomerulosklerose

A. Kollabiruyuschy alternativ: sammenbruddet av glomerulære sløyfer (høyre) forårsaket av ukontrollert spredning av podocytter (podocytter), sølv-metenamin ifølge Jones, X100.