Forskningsmetoder i nefrologi: typer diagnostikk.

Ledende eksperter innen nevrologi

Prosjektforfatter - Professor Kruglov Sergey Vladimirovich - Doktor i medisinsk vitenskap, æret doktor i Russland, kirurg av høyeste kvalifikasjonskategori,

Bova Sergey Ivanovich - Ærlig doktor i Russland, leder av Urologisk avdeling - Røntgenstøtbølgekrossing av nyrestein og endoskopiske behandlingsmetoder, Regional Hospital № 2, Rostov-til-Don.

Letif Haji Mutalibovich - leder av avdeling for pediatri med i løpet av neonatology FPC og PPP RostGMU, MD, PhD, medlem av presidentskapet av den russiske kunstneriske samfunn pediatriske nephrologists, et styremedlem i Rostov Regional Society of Nefrologi, medlem av redaksjonsrådet for "Bulletin of pediatric farmakologi nutritsiolgii" lege av høyeste kategori.

Turbeeva Elizaveta Andreevna - redaktør av siden.

Forskningsmetoder i nephrologi

Bok: "Barnets nephrologi" (MS Ignatov, Yu. E. Veltishchev)

Forskningsmetoder i nephrologi.

Grunnlaget for diagnostiseringsprosessen og bruken er i stor grad knyttet til målrettet bruk av moderne forskningsmetoder.

Forskningsområdet bør være stort nok til ikke å gå glipp av og vurdere de tilknyttede patologiske forholdene, men det bør være i en viss grad og minimal for ikke å overbelaste barnet med unødvendige analyser.

Forskningsmetodene som brukes skal være tilstrekkelig informativ til å diagnostisere sykdommen, bestemme aktivitetsgraden av den patologiske prosessen og nyrens funksjonelle tilstand, og i prosessen med å overvåke pasienten og bruke de nødvendige medisinene, evaluere deres terapeutiske betydning og spore mulige bivirkninger.

På grunn av den høye frekvensen av latente OMS-sykdommer som ikke gir manifestasjoner i lang tid, men gradvis kan føre til utvikling av nyresvikt, er et stort sted i rettidig påvisning av nyresykdommer og urinorganer, selv på scenen av "borderline states", okkupert ved screening-metoder.

Siden forekomsten av urinssyndrom betraktes som en av de ledende manifestasjoner av nefro- og uropatier, er screeningsmetodene som utvikles, i stor grad fokusert på bestemmelse av proteinuri, erytrocyturi, bakteriuri, leukocyturi.

Om nødvendig, tidlig gjenkjenning av patologi av OMC, som ikke manifesteres av forandringer i urinen, som ofte gjelder arvelig og medfødt nefrit og uropati, er metoder for selektiv screening av stor betydning (se kapittel 2). Masse- og selektiv screening refererer til metodene i den første fasen av studien, utført med poliklinisk observasjon.

Den andre spesifikasjonen av undersøkelsen er også prehospital. Prehospitalundersøkelse kan utføres i et engangs sykehus 2 (se kapittel 21). Den skal være så fullstendig som mulig for å kunne tjene som tredje og siste stadium av nevrologisk undersøkelse, når diagnosen av sykdommen er etablert, blir parametrene av aktiviteten i prosessen og nyres funksjon avgrenset.

Ofte utføres denne siste (tredje) fase av nephrological undersøkelse i en spesialisert avdeling på sykehuset. Undersøkelse av barnet (sekvens og metoder i ulike stadier av nevrologisk tjenesten) kan representeres som følger:

Under tilsyn av klinikken for tidlig påvisning av patologisk urinssyndrom og i rekkefølge av klinisk undersøkelse brukes screeningsmetoder i barselshospitalet, barnehager, barnehager, skoler.

I klinikken utføres selektiv screening ved å fastslå den arvelige byrden av nefropati, blodtrykksmåling, analyse av klager med oppmerksomhet til gjentatt abdominalsyndrom, det oppdages små anomalier.

En poliklinisk undersøkelse av et barn er nødvendig når det oppdages patologi i urinen under massescreening eller når det er to eller flere tegn på selektiv screening - som den første fasen av nevrologisk undersøkelse, samt i dynamisk overvåking av et barn med OMC-patologi under ambulant behandling.

En klinisk, genetisk, laboratorie-, ultralyd-, termisk bildebehandling, røntgen- og radiologisk undersøkelse utføres i et endags sykehus for å etablere en diagnose, bestemme nyres funksjonelle tilstand når de bestemmer seg for behov for pasientbehandling under medisinsk undersøkelse.

I nevrologisk avdeling (klinikk), i tillegg til metodene som brukes i det daglige sykehuset, gjennomføres en vasografisk, morfobioptisk, dybdegående immunologisk studie for å klargjøre diagnosen, under patogenetisk behandling og for å bestemme prognosen. I det lokale nevrologiske sanatoriet differensieres forskningsmengden avhengig av forekomsten av terapeutiske eller rehabiliterende effekter.

På feriestedet, i rehabiliteringsprosessen, brukes i hovedsak ikke-invasive undersøkelsesmetoder.

Komplekset av obligatoriske nefrologiske undersøkelser inkluderer metoder av ulike slag:

• 1) klinisk og klinisk laboratorium;
• 2) genetisk, overveiende kliniskogenetisk;
• 3) Røntgenstråle (beregnet tomografi i henhold til indikasjoner);
• 4) ikke-invasiv instrumental - ultralyd, termisk;
• 5) instrumental endoskopisk (hovedsakelig cystoskopi);
• 6) morfobioptisk (hovedsakelig nyrene, men i noen tilfeller vevet i andre organer - tannkjøttet i tannkjøttet, tarmene - med mistenkt amyloidose, huden - med mistenkt Berger's sykdom).

Funksjonsstudier, som er absolutt obligatoriske, sørger for evaluering av både biokjemiske parametere og data oppnådd ved radiologisk undersøkelse. Funksjonelle forskningsmetoder som er beregnet på å bestemme patologien til den nedre urinveiene, trengs ikke bare i urologisk, men også i nephrological clinic.

Urofluometri er den mest informative i denne forbindelse. Elektrofysiologiske metoder er av sekundær betydning, men de er mye brukt til indirekte bestemmelse av elektrolyttforstyrrelser, samt for å belyse tegn på dysfunksjoner i det autonome nervesystemet. Av stor prognostisk betydning er dataene fra morfobioptiske studier av nyrene, særlig i dynamikken i den patologiske prosessen.

Ved å vurdere resultatene av ulike studier, er det nødvendig å huske om "borderline states", så vel som "kritiske" perioder av utviklingen av MLA. En rekke prosesser som er nært relatert til stoffets tilstand og bestemmer utviklingen av et barn (ossifikasjon av benmatriser, syntese av kjønnshormoner) utvikles asynkront med tempoet i fysisk utvikling.

Anatomisk desynkronisering (alders disproportion i nyrestørrelse) eller histologisk (HD), når graden av differensiering av nyrene ikke samsvarer med kalenderenalderen til barnet som undersøkes, bør ikke oppfattes tydelig i hver av dem. Asynkroni av utvikling er ikke alltid årsaken eller manifestasjonen av urinveienes patologi.

Medisinske essays
Moderne metoder for undersøkelse av nyrefunksjon

MODERNE METODER FOR KONTROLL AV KIDNEY FUNKSJON

Urinalyse er et svært viktig stadium i undersøkelsen av en pasient i nefrologi. Det utføres i vanlige polykliniske forhold og på sykehus.

Grunnleggende informasjon om normal urinalyse:

I studien er det ønskelig å samle morgenurinen, da den er mer konsentrert. Et grundig toalett holdes før du samler urin. For studien brukte en gjennomsnittlig del av urinen. Mikroskopi av urinsedimentet skal utføres senest 2 timer etter innsamling av urin. Ellers er urinen forurenset med mikroorganismer. Ved lengre oppbevaring bør urinen oppbevares i kjøleskapet. Generelle egenskaper av urin: urin er vanligvis klart, halmfarget, surt. Fargen på urinen bestemmes av tilstedeværelsen av pigmenter i den, hovedsakelig cytokromer. Fargen på urinen blir lysegul i tilfelle nyresvikt, diuretisk inntak. Urin mørker i forhold ledsaget av proteinbrudd, feber, svulst eller toksisose, under graviditet. Fargen på urinen kan endres med endringer i antall røde blodlegemer, fritt hemoglobin, myoglobin og urobilin. Fargen på urinen kan variere med matinntaket. Urturens turbiditet kan skyldes høyt innhold av salter, leukocytter, bakterier. Reaksjonen av urin skyldes tilstedeværelsen av frie H + -ioner i den. Det varierer i forskjellige grenser, avhenger hovedsakelig av innholdet av mat og tar ulike medisiner. Den alkaliske reaksjonen forblir en følge av en diett rik på frukt og grønnsaker. Syr urin oppstår i canalicular acidosis, urinveisinfeksjon. Syrer av urin er viktig for dannelsen av urinstein. Urotiske steiner dannes i sur urin, og oksalat, kalkholdig og fosfat - i alkalisk. Det er nødvendig å være oppmerksom på urinskumheten. Normal urin skummer litt. Ved alvorlig proteinuri øker urinskumheten. En svært viktig indikator er den relative tettheten av urin.

Protein. Urinproteinutskillelse er det viktigste tegn på nyreskade. Normal utskillelse av urinprotein overstiger ikke 50-200 mg / dag. Høykvalitets proteinreaksjoner blir positive ved en proteinkonsentrasjon på 0,033 g / l. Utskillelse av protein i urinen i løpet av dagen er ujevn. Mer protein frigjøres hos pasienter når de er i en horisontal posisjon i løpet av dagen. Derfor er det viktig å undersøke daglig proteinuri.

Sukker i urinen hos en sunn person er fraværende, med unntak av tilfeller forbundet med overdreven forbruk av karbohydrater eller i tilfelle når ikke morgendelen av urin tas. Hvis blodsukkeret er normalt med glykosuri, må du tenke på kanalisk dysfunksjon. Det forekommer i alvorlig nefrotisk syndrom, i ulike typer glomerulosklerose.

Mikroskopi av urin sediment:

I urinen hos en sunn person bør ikke være mer enn 3-4 leukocytter hos menn og 4-6 hos kvinner. Erytrocyter i OAM er enten fraværende eller isolert og er funnet intermittent. Hvis antall urinelementer overstiger den angitte hastigheten, blir vanligvis urinanalysen gjentatt (fortrinnsvis å ta urin med et kateter).

Kvantitative metoder for beregning av urinformede elementer:

1) Ifølge Nechyporenko - antall røde blodlegemer og hvite blodlegemer i 1 ml urin. Normalt ikke mer enn 2000 leukocytter og 1000 røde blodceller.

2) For Amburge - Antall ensartede elementer i 1 minutt. normer er de samme.

3) Ifølge Addis-Kakovsky - antall ensartede elementer og sylindere i daglig urin. Normalt er ikke mer enn 2 millioner røde blodceller, 4 millioner hvite blodceller og 100 tusen sylindere.

Sylindere i vanlig urin er fraværende, med unntak av enkelthyalin. Epitelceller har ingen signifikant diagnostisk verdi fordi de kommer inn i urinen fra hvilken som helst del av urinveiene.

Bakterier kan detekteres i urinen og under normale forhold, spesielt etter langvarig stående. For å bestemme typen av bakteriuri nærmere, utføres urinkulturen. Urin skal være frisk og tas i en separat beholder. Bakteriuri refereres til om det er i 1 ml. urin bestemmes av mer enn 50-100 tusen mikrobielle celler (ekte bakteriuri). Hvis det er mindre enn 50 tusen bakterier, så er dette falskt bakteriuri.

Tilstedeværelsen av betydelige mengder salter i sedimentet kan indikere urolithiasis.

For å vurdere endringer i urinanalyse har konseptet av urinssyndrom blitt innført. Urinsyndrom inkluderer:

Dette er det vanligste tegn på nyreskade. Proteintap på mer enn 50-200 mg / dag. Avhengig av mengden protein i urinen utmerker du:

1) uttrykt proteinuri - mer enn 3 g / dag,

2) moderat - 1-3 g / dag,

3) ubetydelig - mindre enn 1 g / dag.

Kvalitetsegenskaper for proteinuri:

- selektiv - dominert av proteiner med lav molekylvekt, hovedsakelig albumin,

- ikke-selektive - globuliner hersker sammen med albumin.

Avhengig av årsaken til proteinuri, utmerker seg følgende former:

Nyreproteinfiltrering er normal:

Gjennom glomerulus filtreres den med en hastighet på 0,2-0,05 g pr. Dag protein. I den utgående delen av henleipid forekommer sekresjon av et bestemt protein, uroprotein. Nyrenetfilteret består av 3 lag. Det første laget er epitelet, etterfulgt av kjellermembranen, som er en tolags hydroterapeutisk gel. Det tredje laget er et lag av epitelceller - podocytter. De har en kropp og mange ben, som ligger på kjellermembranen. Mellom podocytene er det åpninger gjennom hvilke en liten mengde albumin og andre proteiner med lav molekylvekt passerer.

Glomerulær proteinuri bestemmes hovedsakelig av tilstanden til nyrenetfilteret, dets struktur, permeabilitet, elektrostatisk ladning. Hovedparten av albumin passerer ikke gjennom nyretilfilteret, siden det har samme positive ladning og avviser det. Ved nyrepatologi går ladningen av kjellermembranen, endotelet, podocytene og albuminet fritt gjennom filteret. Immunkomplekser, inflammatoriske, degenerative prosesser, sklerose av glomeruli er viktige i filterskade.

Hemodynamiske faktorer påvirker også prosessen med glomerulær filtrering. En reduksjon i blodstrømningshastigheten og en økning i glomerulært trykk fører til hyperfiltrering. Denne karakteren av proteinuri oppstår ved hjertesvikt, nyre-venetrombose, en økning i onkotisk trykk på grunn av et overskudd av proteiner, for eksempel i myelom.

Likevel er hovedårsaken til glomerulær proteinuri skade på renalfiltret. Dette skjer når glomerulonephritis, amyloidose, diabetisk glomerulosklerose, hypertensjon. Oftere skjer den glomerulære proteinuri ikke selektiv.

Det er mindre vanlig enn glomerulær. Det er forbundet med en reduksjon i evnen til proksimale tubuli å reabsorbere proteinet. Mengden protein overstiger vanligvis ikke 2 g / dag. Proteinuri selektiv. Det er representert av albumin, så vel som b₂-mikroglobulin, lette kjeder av immunglobuliner og andre proteiner. Karakteristisk for tubulær proteinuri er overvektigheten av b₂-mikroglobuliner over albumin. I samsvar₂-Mikroglobuliner filtreres fritt i glomeruliene og blir fullstendig reabsorbert i rørene. Tubular proteinuria forekommer i kronisk pyelonefrit, akutt tubulær nekrose, nyretransplantasjonsavvisning, medfødt tubolopati.

Ved alvorlig nyresykdom blandes proteinuriens natur.

Det oppstår med en økning i hydrostatisk trykk i glomeruli som ikke er forbundet med nyresykdom, så vel som med en langsommere blodstrøm, som observeres med en kongestiv nyre. Denne proteinuri er vanligvis moderat, når ikke 3 g / dag. I myelom utvikler den såkalte proteinuria-overløpet når den sistnevnte med økt dannelse av plasmaproteiner filtreres av normale glomeruli. En lignende prosess av proteinuri forekommer i hemolyse, myoglobinuri, inhiberingssyndrom.

Det bør huskes at når det uttrykkes erytrocyturi og leukocyturi i analysen av urin kan bestemmes av moderat proteinuri, på grunn av disse dannede elementer. Falske positive resultater kan også gi jodkontrastmidler, samt et stort antall penicilliner, cephalospariner og sulfonamider i urinen.

1) Ortostatisk proteinuri. Oftere hos menn under 22 år. Hos personer med asthenisk fysikk eller med lordose i ryggraden. Vanligvis går over 30 år.

2) Feberaktig proteinuri. I febrile forhold, spesielt hos barn og eldre. Den har en overveiende glomerulær karakter.

3) Proteinuri spenning. Det skjer hos friske mennesker med stor fysisk anstrengelse, med stress, overkjøling. Utseendet av protein i urinen skyldes nedsatt nyrefunksjon, senking av blodstrømmen og økt permeabilitet av kjellermembranen.

Ortostatisk test: om morgenen blir pasientene ikke opphisset i en egen bolle; så i 2 timer går pasienten med stokken bak ryggen for å styrke lordosen, hvoretter urinen blir gjentatt gitt.

Funksjonell proteinuri er vanligvis forbigående, ikke overstiger 1 g / dag, er ikke ledsaget av andre endringer i urinen (erytrocyturi, leukocyturi, bakterier).

Det er preget av utskillelse av røde blodlegemer med urin. Det forekommer ikke bare i nyrens patologi, men også i tilfeller av trombocytopeni, leukemi og en overdose av antikoagulantia.

Hematuri, avhengig av størrelsen på tapet av røde blodlegemer er delt inn i:

1) Microhematuria - urinen endrer ikke farge; Antall røde blodlegemer varierer fra enkelt til 10-20-100 i synsfeltet.

2) Brutto hematuri - urinen blir mørk rød eller kjøper fargen på "kjøttbunke"; Røde blodlegemer er uberegnelige.

For å vurdere graden av hematuri ved hjelp av kvantitative metoder.

Brutto hematuri skal skilles fra hemoglobinuri, myoglobinuri, porfyri, siden urinen også er rød (farge på grunn av Hb, myoglobin, porfyriner).

Av strømmenes natur:

1) episodisk hematuri,

På lokalisering av den patologiske prosessen:

For differensiering av disse tre formene brukes tre-glass test.

Initial hematuri indikerer nederlaget til den første delen av urinrøret (traumer, sår, svulster). Terminal hematuri (utseendet av blod i midterpartiet og slutten av urinering) indikerer betennelse, en svulstprosess i prostata og blære, det kan være en klemning av steinen i den indre blærespalten. Total hematuri (blod i alle tre porsjoner) er bestemt for ulike sykdommer i blæren, urinledere og nyrer.

Hematuri er delt inn i ensidig og tosidig. Dette oppdages kun med cystoskopi.

Hematuri er også smertefull og smertefri.

Hematuri lokalisering:

1) nyre (nefropati, svulster, skader, hydronephrosis, nyre tuberkulose),

2) ureteral (steiner, svulster, strenge av urinledere),

3) cystisk (blærebetennelse, svulster, steiner, skader)

Hematuri i urologisk patologi (ureteral og cystisk) er vanligvis ensidig, smertefull, isolert, ofte brutto hematuri.

Nedsatt hematuri er vanligvis vedvarende, bilateral, smertefri og mikrohematuri. Nedsatt hematuri er vanligvis kombinert med proteinuri og leukocyturi. Et unntak er Berger's sykdom (en form for kronisk glomerulonephritis), som oppstår med smertefull brutto hematuri.

Årsaker til hematuri i nefropati er vanligvis skade på mesangiumet, samt skade på kjedene og epitelet av innviklede tubuli.

Det er glomerulær og ikke-glomerulær nyrehematuri. For dette studeres strukturen av erytrocyter i et fasekontrastmikroskop. Deteksjon i urin på mer enn 80% av endrede erytrocytter indikerer glomerulær opprinnelse av hematuri (hovedårsaken er glomerulonefrit). 80% av uendrede erytrocytter snakker om den ikke-glomerulære karakteren av hematuri.

Begreper og utvasket unleached erytrocytter i moderne nefrologi er ikke lenger brukes, fordi den ikke er avhengig av kvaliteten på røde blodceller, skade dem, og fra urin osmolaritet.

Denne urinutskillelsen på mer enn 5 i synsfeltet på leukocytter. Ved alvorlig leukocyturi (pyuria), kan leukocytter ikke telles og tett dekke synsfeltet.

For å identifisere skjult leukocyturi, avtar de noen ganger provoserende tester med prednison. Pasienten administreres 30 mg prednison intravenøst. Deretter ta hver time tre porsjoner urin. Dobbelning av leukocytter i minst en del indikerer latent leukocyturi.

Etter påvisning av leukocyturi, er kildene bestemt - urinveiene eller nyrene, og også genese - infeksiøse eller inflammatoriske. For dette blir det brukt en tre-glass test og ytterligere forskningsmetoder. Samtidig gjenkjenning av leukocytter og granulære sylinder indikerer passasje av leukocytter fra nyrene. Det bør huskes at leukocyturi kan være aseptisk. Dette skjer med interstitial nefritt, glomerulonephritis. Massiv leukocyturi er nesten alltid smittsom, ofte kombinert med bakteriuri. Karakterisert ved akutt og forverring av kronisk pyelonefrit. Med apostematøs pyelonefrit kan obstruktiv pyelonefrit, leukocyturi, være fraværende.

For å bestemme den kvalitative sammensetningen av leukocytter, anvendes spesielle fargemetoder, så vel som faskontrastmikroskopi og biokjemiske metoder. Du kan bestemme typen leukocyt. Neutrofiler er karakteristiske for den smittsomme prosessen, lymfocytter - for graftavstøtningsreaksjonen, eosinofiler - for kronisk interstitial nefritis.

Sylindere er protein (hyalin og voksaktig) og inneholder forskjellige inneslutninger i proteinmatrisen (erytrocytt, leukocytt, fett, granulært).

Hyaline sylindere er de vanligste. I sunn, ikke mer enn 100 per ml. Patologi i nefrotisk syndrom og kronisk glomerulonephritis. Voksne sylindre dannes under langvarig urinstasis i tubulatene, karakterisert ved glomerulonephritis.

Erytrocytbeholdere er hovedsakelig bestemt av nyrehematuri (glomerulonephritis, vaskulitt, interstitial nefritis, nyreinfarkt). Leukocyt-sylindere er karakteristiske for akutt og interstitial nefritis; fet - for nefrotisk syndrom. Granulære sylindere, som inneholder cellulære inneslutninger, betraktes noen ganger som forsiden av vokslignende sylindere. De er alltid et tegn på organisk nyresykdom. Oppstår med kronisk glomerulonephritis, kronisk nyresvikt.

EVALUERING AV KIDNEY FUNKSJON

Nyrene støtter kroppens homeostase og utfører mange funksjoner: regulering av volumet av ekstracellulær væske og blod, regulering av blodets ioniske sammensetning, regulering av ECB, regulering av blodtrykk, regulering av erytropoiesis, utskillelse av produkter av nitrogenmetabolisme.

De viktigste praktiske implikasjonene for å bestemme nyrefunksjon er:

1) bestemmelse av den relative tettheten av urin i en enkelt analyse og en prøve av zemnitsky;

2) bestemmelse av kreatinin;

3) bestemmelse av glomerulær filtreringshastighet (GFR)

4) bestemmelse av nyrenees evne til fortynning og konsentrasjon.

Den relative tettheten av urin indikerer nyrenees evne til fortynning og konsentrasjon, det vil si reguleringen av ekstracellulær væske. Det kan variere fra 1005-1025. Den relative tettheten av urin avhenger av væsken du drikker og diurese. Rikelig væskeinntak fører til signifikant utskillelse av urin med lav tetthet, og begrenset væskeinntak, tap av det under svette, diaré, ledsages av en reduksjon i urinutskillelsen og en økning i dens tetthet.

Praktisk sett kan kontraksjonsfunksjonen til nyrene betraktes som normal ved en relativ tetthet i morgendelen av 1020-1018. Lav relativ tetthet med gjentatt forskning indikerer en reduksjon i kontratsionnogo nyrefunksjon. Det observeres ved kronisk nyresvikt, kronisk interstitial nefrit, pyelonefrit, tubulær dysfunksjon, ikke-sukker diabetes, polycystisk, hydronephrosis. Høy relativ tetthet av urin bestemmes av nefrotisk syndrom på grunn av protein i urinen, diabetes på grunn av glukose.

For å avklare sammentrekningsfunksjonen, brukes spesielle tester. Den enkleste er testen for Zemnitsky. Daglig mengde urin samles hver 3. time i en separat beholder. I en sunn person er daglig utskillelse av urin 70-75% av væsken som forbrukes. Daglig diurese er 65-80% av det daglige. Fluktuasjoner i den relative tettheten av urin i en prøve av Zemnitsky er minst 12-16 (for eksempel 1006-1020). Hvis nyrekapasiteten for fortynning er svekket, vil det ikke være noen relativ tetthet under 1011-1013, og hvis sammentrekningsfunksjonen reduseres, overstiger den ikke 1020. Indikatorer for den relative tettheten av urin under 1011-1013 indikerer hypostenuri. Lav relativ tetthet og en reduksjon i oscillasjonene kalles isohypostenuri. Det er funnet ved kronisk nyresvikt. En moderat reduksjon i relativ tetthet er observert i kronisk pyelonefrit, spesielt under eksacerbasjoner (nedsatt tubulær reabsorpsjon).

Bestemmelse av nyrernes evne til avl og konsentrering utføres ved hjelp av testen med tørr fôring. Dette er en mer nøyaktig metode enn testen Zemnitsky. Pasienten bruker ikke flytende mat i 24 timer, og i den klassiske Falgard-prøven i 36 timer. Urin samlet som i prøven Zemnitsky. Med god kontratsionnoy nyrefunksjon reduseres mengden urin kraftig til 500-600 ml, og den relative tettheten av urin øker til 1028-1034 og høyere. Når nyrens sammentrekningsfunksjon er redusert, er diurnæren diurnær større enn den angitte, og den relative tettheten av urin overstiger ikke 1028. Fluktuasjoner innen 1020-1024 indikerer en uttalt forstyrrelse og mindre enn 1020 - en kraftig reduksjon av nyrens evne til å konsentrere seg. Du bør ikke utføre denne testen hos pasienter som får diuretika.

I praksis bruker du oftest en endret sammenbrudd med underernæring (18 timer). Pasienten drikker ikke fra kl. 02.00 til 8.00 Ved 8 timer urinerer pasienten (denne urinen blir ikke undersøkt). Deretter samles urin i 1-1,5 timer. Begrensningsverdien av den relative tettheten på 1024. Hvis mindre enn 1024 - en reduksjon i nyrefunksjonen.

Prøve for avl. Denne studien karakteriserer nyrenees evne til å maksimere urinen under betingelser for kunstig hyperhydrering. Vannlast er ofte enkelt eller varer i en dag. I en enkelt prøve drikker pasienten vann eller svak te med en hastighet på 20 ml per kg vekt i 30-90 minutter. Hos friske individer, reduseres den relative tettheten av urin til 1003. I løpet av de første 2 timene utskilles mer enn 50% av det forbrukte væsket og i løpet av 4 timer mer enn 80%. Ved nedsatt nyrefunksjon, reduseres den relative tettheten av urin mindre enn 1004.

Definisjon av kreatinin. Er sluttproduktet av blodkreatinin. Det produseres av muskelceller og filtreres i glomeruli, praktisk talt ikke reabsorbert. Derfor reflekterer blodkreatinin nøyaktig ekskretorisk funksjon av nyrene. Kreatinininnholdet er ikke avhengig av fysisk anstrengelse, på diett, som er funnet i studien av urea og resterende nitrogen. Kreatininkonsentrasjon oppdages ved kjemiske midler. Normal konsentrasjon av kreatinin i blodet er 0,06-0,123 mmol / l. Med nedsatt nyrefunksjon øker blodkreatinin.

Studie av glomerulær filtreringshastighet. Metoden for klaring (rensing) av stoffer brukes, som bare filtreres og ikke reabsorberes i transportprosessen. Kreatinin er veldig nyttig i denne forbindelse. Inulin og urea brukes også. Kreatinin undersøkes i urin, blod og beregnes av formelen avhengig av minuttdiuresen. Hastigheten er 80-120 ml / min. Å vite GFR er det mulig å beregne reabsorpsjonen i%:

SCF-minutters diurese GFR%

Etter 40 år reduseres GFR gradvis, med om lag 1% per år. I alderen 80-89 år kan den være fra 40 til 100 ml / min. Når nyresykdomsfiltreringsfunksjonen reduseres. Når CRF GFR kan være 2-5 ml / min. Årsaker til konsentrasjonen av nyrefunksjonen er å redusere vekten som virker nephrons reduksjon i filtreringskapasiteten av glomeruli, nedsatt plazmatoka, obstruksjon av nyretubuli, det overskytende filtrering gjennom den skadede epitelet av tubuli og andre. Det forekommer i kronisk glomerulonefritt, kronisk pyelonefritt, kronisk interstitsionalnom nefritt, amyloidose, nefrosklerose, arteriell hypertensjon. GFR kan redusere ikke bare ved nyrepatologi, men også ved hypotensjon, ved sjokk, ved hypovolemi og ved alvorlig hjertesvikt.

Mye sjeldnere i patologiske tilstander i nyrene utvikler en tilstand av hyperfiltrering (GFR over 120 ml / min). Det skjer i et tidlig stadium av diabetes, med hypertensjon, kronisk glomerulonephritis. For tiden betraktes som en av mekanismer for progresjon av nyresvikt.

X-RAY METODER FOR FORSKNING

1) Survey radiografi. Dette er en nødvendig metode. Klargjøre pasienten med en enema på dagen før et karbohydratfritt kosthold. Gir deg mulighet til å spesifisere form, størrelse, tilstedeværelse, antall nyrer, deres plassering, samt tilstedeværelsen av radiopaque steiner. Den venstre nyren er vanligvis plassert 1,5-2 cm over høyre. Skyggen av venstre nyren skal deles i halvparten av XII-kanten. Når du beveger deg fra horisontal til vertikal stilling, blir nyrene forskjøvet med 1-1,5 cm.

2) Intravenøs urografi. Synlig skygge av nyrene, urinledere og blære. Det er mulig å evaluere ikke bare nyrens anatomiske tilstand, men også den funksjonelle tilstanden, siden det kan spores hvor raskt og godt kontrast er uthevet. Etter 5 - 10 - 15 - 20 - 30 - 60 minutter blir røntgenstråler tatt. Spesielt informativ studie for diagnostisering av kronisk pyelonefrit, da det er mulig å vurdere tilstanden til bekkenbjelkepletteringssystemet. Modifikasjon av intravenøs urografi er en infusjons urografimetode.

3) Retrograd pyelografi. Brukes i urologi for diagnose av tumorer, tuberkulose, utviklingsmessige abnormiteter, ureterale strengninger, urolithiasis. Kontrast injiseres gjennom blæren og urinledere i bekkenet. Nyreinfeksjon er mulig, derfor er det sjelden brukt i nefrologi.

4) Antegrad pyelografi. Kontrasten blir introdusert i bekkenet ved perkutan punktering. Den brukes hovedsakelig i den såkalte ikke-fungerende nyren (ikke-informativ karakter av andre metoder).

5) Ytterligere røntgenmetoder inkluderer tomografi, røntgenundersøkelse under retropneumoperitonum (innføring av gass i retroperitonealrommet), angiografi (dersom en nyre, binyrens tumor mistenkes, hydronephrosis eller vaskulær hypertensjon). Nylig har en metode for nyreneangiografi med databehandling av det resulterende bildet, den såkalte digitale subtraksjonsangiografi, blitt innført i klinisk praksis. Kontrast, hvorav mengden er 2-3 ganger mindre enn med vanlig intravenøs urografi, injiseres intravenøst. Datamaskinen utfører digital behandling av lydsignaler for å få bilder av nyrene. Mindre vanlig brukt i klinisk praksis er radiografiske metoder som nyresvikt og venokavagrafiya, lymfografi. Datatomografi er hovedsakelig brukt til diagnose av lesjoner (nyre steiner, polycystisk sykdom, prostatakreft, blære svulster).

Disse metodene er kontraindisert ved alvorlig nyresvikt, med økt følsomhet mot jod og i alvorlige leversykdommer. Ved utførelse av disse studiene er allergiske reaksjoner mulige til anafylaktisk sjokk, mulig kollaps, akutt nyresvikt, akutt leversvikt. Disse metodene utføres nødvendigvis i nærvær av den behandlende legen. Bivirkninger inkluderer hodepine, svimmelhet, ansiktsspyling. fall i blodtrykk. I allergiske reaksjoner brukes natriumtiosulfat primært som en jod-motgift.

RADIOISOTOPE FORSKNINGSMETODER

Uavhengige verdier for diagnose har ikke. Brukt i en omfattende undersøkelse.

1) I isotop renografi er to sensorer installert i pasientens tilbake sittestilling, tredje i hjerteprojeksjonen. Etter intravenøs administrering av guran registreres grafer av isotoputløsning fra blodet. Hvert renogram består av tre seksjoner: vaskulær, sekretorisk og ekskretorisk. Sammenligner funksjonen til høyre og venstre nyre, kan vi evaluere disse tre segmentene: vaskulær, sekretorisk og ekskretorisk.

2) Nyrescintigrafi. Endringer i funksjonen av nyrene. Du kan se en mistanke om nyretumorer, når en isotopfordeling er synlig.

Ultralydsskanning av nyrene (ECHO) er en ikke-invasiv studie av nyrene, svært mye brukt i dag. Metoden lar deg spesifisere størrelsen på nyrene, posisjonen, nyreabnormaliteter, identifisere svulster, nyrecyster, calculi, hydronephrosis. Ultralyd skal utføres i forbindelse med andre studier.

Dette er en livstids morfologisk studie av nyrevevet. Metoden har blitt mye brukt siden 50-tallet. Gjennomført lukket og åpen metode. Åpne - dette er en operativ metode som sjelden brukes, bruker for det meste en lukket metode (nålbiopsi av nyrene). En biopsi av nyrene utføres for diagnostiske formål. I 30% av tilfellene endres diagnosen. I tillegg utføres en biopsi for å vurdere arten av endringene i nyrene og valg av terapi. Biopsi klargjør årsakene til nyreproteinia, hematuri, etablerer naturen av nefrotisk syndrom, ulike muligheter for kronisk glomerulonefrit, amyloidose, diabetisk glomerulosklerose, giktyre, hypertensjon. Ved evaluering av biopsimaterialet benyttes forskjellige metoder for farging, elektron, luminescerende mikroskopi (forekomster av immunkomplekser er synlige).

Absolutte kontraindikasjoner for biopsi:

1) Tilstedeværelsen av en enkelt nyre,

2) Krenkelse av blodkoagulasjonssystemet (hypokoagulering, trombocytopeni, hemorragisk diatese),

3) nyre-venetrombose,

4) hydronephrosis, pyonephrosis, polycystic.

Det må skje at pasienten ikke er imot studien.

1) alvorlig arteriell hypertensjon (mer enn 110 mm Hg),

2) CRF 9creatinin mer enn 0,44 mmol / l)

3) unormal mobilitet av nyrene,

4) uttalt felles aterosklerose.

Komplikasjoner: Blødning i bekkenet, under kapselen, i fiberen; hematom dannes, suppuration av sistnevnte; skade på tilstøtende organer.

Når man undersøker en pasient i nefrologi, kommer legen først med sitt diagnostiske konsept, som han vil bevise ved hjelp av spesielle forskningsmetoder.

Kapittel 2. Metoder for undersøkelse av nephrologi pasienten

Ved diagnostisering av nyresykdom i tillegg til data om anamnese og klinisk bilde, spilles en viktig rolle av dataene fra laboratorie- og instrumentundersøkelse av pasienten. Disse metodene er av stor betydning i differensial diagnose av nyresykdom. Laboratoriemetoder kan deles inn i kvantitative prøver og prøver for studier av nyrefunksjon (funksjonell). Undersøkelsen starter med en generell urintest.

Urinalyse: Urinreaksjon er normalt sur (pH = 4,5-8,0), avhenger av ernæring (kjøttmaten er sur, vegetabilsk mat er alkalisk). Alkalisk reaksjon kan være når du tar visse medisiner, med bakteriuri.

Den relative tettheten av urin kan variere betydelig (1002 - 1030) og avhenger av mengden væske som forbrukes, diurese, intensitet av svette og diett. Maksimumverdien av den relative tettheten av urin gir en ide om konsentrasjonen av nyrene. Denne funksjonen kan betraktes som normal hvis den relative tettheten til morgen mest konsentrerte urin er over 1018. (Men oftest dømmer en generell urinanalyse ikke spesifikk tyngdekraften, det er nødvendig å utføre en Zimnitsky-test). Langvarig utskillelse av urin med lav relativ tetthet (med unntak av diabetes insipidus, hypofyse insuffisiens, Fanconi syndrom) indikerer kronisk nyresvikt.

Mengden protein i den generelle analysen av urin bør ikke overstige 0,03 g / l en gang. Hvis en slik analyse gjentas flere ganger, bør pasienten undersøkes for nyre- og urinveis sykdommer, og analysen skal utføres for urinproteintap, mikroalbuminuri (MAU). UIA er en markør for nyreskade i hypertensjon, diabetes mellitus, og diagnostiseres med albuminuri fra 30 til 300 mg / dag.

Innholdet av 3 g / l protein i urinen øker urinets spesifikke tyngde med 1 enhet.

Glukose i urinen hos en sunn person er fraværende, bortsett fra tilfeller der forbigående glukosuri oppdages etter overdreven konsum av karbohydrater fra mat, hvis urinen blir tatt ikke fra morgendelen og ikke i tom mage eller etter intravenøs administrering av glukose. (1% sukker i urinen øker andelen urin med 4 enheter).

Leukocytter i den generelle analysen av urin bør ikke være mer enn 3-4 p / z. Erytrocytter i den generelle analysen av urin kan være enkelt i synsfeltet (0-1 i p / s).

Sylindere er fraværende (hos friske personer kan hyalinesylindre finnes i en mengde på ikke mer enn 100 per 1 ml urin, granulære og voksaktige sylindere indikerer alltid organisk nyresykdom). Bakterier er fraværende (kan være når urinen er mer enn 2 timer).

Kvantitative prøver

Nechiporenko test. Mengden av de ensartede elementene (erytrocytter og leukocytter) i 1 ml.m.chi bestemmes. Normalt er antallet leukocytter - opptil 2 tusen, røde blodlegemer - opp til 1000. Den gjennomsnittlige delen av morgenurinen undersøkes.

Ved beregning av ensartede elementer i henhold til Amburge-metoden, undersøkes antall erytrocytter og leukocytter per minutt. Samle urin om 3 timer. Denne metoden brukes sjelden.

Albuminuri. Normalt opptil 30 mg / dag

MAU 30-300 mg / dag.

proteinuri > 300 mg / dag.

Proteinuri alvorlighetsgrad

· Minimum - mindre enn 1 g / dag

· Moderat - 1 - 3 g / dag.

· Massiv - mer enn 3 g / dag.

Tre trinns test.Det utføres for differensial diagnose av nyre- og postrenal hematuri og leukocyturi.

Bakteriuri.Sann bakteriuri - 100.000 bakterier i 1 ml. (og mer).

Funksjonsprøver

Test Zimnitsky. Viser evnen til nyrene til å fortynne og konsentrere urin. Med nyrenes bevarte evne til osmotisk fortynning og konsentrasjon av urin, observeres svingninger i volumet av urin fra 50 til 300 ml og relativ tetthet (for eksempel 1006-1023 eller 1010-1025) i individuelle partier, så vel som overskytende diuresis om dagen over natten. I løpet av dagen samles 8 porsjoner urin hver 3. time i en separat beholder. I hver del av urinen bestemmer dens relative tetthet. Mål daglig diurese, dag og natt. Med en reduksjon i nyrens konsentrasjonsfunksjon, overstiger den relative tettheten i noen av delene ikke tallet 1020 (hypostenuri). Hvis nyrenees evne til å fortynne er svekket, reduseres amplitude av svingninger av den relative tettheten av urin i forskjellige deler, for eksempel 1012-1015, 1006-1010 (isostenuri). En tilstand hvor en pasient utsöndrer deler av urin med like lav tetthet (lav relativ tetthet av urin med en skarp innsnevring av amplitude av oscillasjonene i forskjellige deler) betraktes som hypoisostenuri (for eksempel 1010-1012, 1005-1008).

Eksempel på tørket mat eller konsentrasjonstest. Denne metoden for forskning i sammenligning med Zimnitskys test gjør det mulig å avdekke tidligere reduksjon i konsentrasjonsevne av nyrer. Ved utførelse av en test må pasienten være på tørr mat i 24 timer, dvs. han er forbudt å drikke og konsumere flytende mat (men 18-timers prøven er mer å foretrekke, det begrunner seg helt). Hvis konsentrasjonsfunksjonen til nyrene opprettholdes, bør den relative tettheten av urin stige til 1025 og høyere, den daglige mengden urin reduseres kraftig (til 500-600 ml). Men denne testen er ikke akseptabel hos pasienter med urinretensjon hos pasienter med ødem, ved nyresvikt, siden det kan øke forgiftning.

Reberg test I denne testen bestemmes glomerulær filtrering, tubulær reabsorpsjon, kreatinin av blod og urin. Samle daglig urin og fastslå urin kreatinin; om morgenen, når urin er sendt, blir blod tatt fra en blodåre, og kreatinin er bestemt i den. Deretter beregnes glomerulær filtrering, rørformet reabsorpsjon.

Glomerulær filtrering (CF) = (U / P) V.

(norm KF = 80-120 ml / min.)

Tubular reabsorption (CR) = (F - V) / F · 100%.

(KR rate = 98 - 99%)

U-urin kreatinin

P-kreatinin blodplasma

V -minute diuresis

F-skarp filtrering

Kreatinin blør i sluttproduktet av kreatinmetabolismen. Den produseres av muskelceller og utskilles kun av nyrene, hovedsakelig ved glomerulær filtrering og i liten grad på grunn av sekresjon av proksimale tubuli. For å vurdere nyres nitrogenfunksjon, er det mengden blodkreatinin som undersøkes, og ikke andre indikatorer på nitrogenmetabolisme. Ureainnholdet kan øke med intakt nyrefunksjon på grunn av økt proteinkatabolisme (feber, mosjon) eller med høyt proteininntak fra mat. Omvendt kan denne indikatoren forbli på et konstant nivå i lang tid med lavt proteininntak, til tross for nedgang i nyrefunksjon og utvikling av nyresvikt.

Kreatininblod er normalt:

· Opptil 0.115 mmol / l for menn

· Opptil 0,107 mmol / l for kvinner

Glomerulær filtrering (eller glomerulær filtreringshastighet) er mengden blodplasma som strømmer gjennom glomeruli. Denne indikatoren bestemmes av kreatininclearance (siden kreatinin bare filtreres og ikke reabsorberes). Clearance - mengden plasma, som er fullstendig fjernet av kreatinin i 1 minutt. Den glomerulære filtreringshastigheten i Reberg-testen er gitt ovenfor.

Instrumentale metoder

En undersøkelse av urinanlegget gir i noen tilfeller mulighet til å etablere en diagnose (koralstein, tumormetastaser i beinet), samt skissere den nødvendige mengden forskning.

Intravenøs urografi (ekskretor og infusjon). Ekskretorisk urografi (kontrast injiseres intravenøst ​​med en stråle) tillater dømming av ekskretjonsfunksjonen til nyrene, men denne metoden er ikke alltid klart kontrast til bekkenrørssystemet. For en "tett fylling" av bekkenbjelkeplateringssystemet med et kontrastmiddel utføres infusjons urografi der kontrast (urostras, urografi, omnipack) administreres intravenøst. Denne metoden gjør det mulig å bedømme tilstanden til pyelokalisale systemet, urinledere, blære, forekomst av kalkulator, svulster, strenge. Retrograd pyelografi er forbundet med behovet for cystoskopi og kateterisering av urineren, det er nødvendig ved diagnostisering av nyre tuberkulose (lar deg oppdage tidlige destruktive endringer i koppene), med bekkenvansker, ureteralstricture, samt med kronisk nyresvikt. Isotopisk renografi utføres hovedsakelig for differensial diagnose av symmetri eller asymmetri av nyreskade. Angiografi av nyrekarene brukes til å diagnostisere stenoser og aneurysmer av nyrene, nyretumorer, og om nødvendig skille en nyretumor fra en cyste. Ultralydundersøkelse av nyrene gjør det mulig å oppdage en svulst, en cyste av nyrene, kalkulatoren (inkludert røntgen negativ), polycystisk nyresykdom og hydronephrosis. Beregnet tomografi av nyrene brukes til å diagnostisere lesjoner av nyrer, blære, polycystiske nyrestein og nyrestein. Nyrebiopsi kan brukes til diagnostiske formål, så vel som for valg av terapi.

Når fakta om nephropati er etablert, er det nødvendig å avgjøre om det er glomerulo eller tubulopati.

Metodikk - forskningsmetoder

For selvforberedelse til praktiske klasser for studenter på VI-kurset

Emne: Metoder for laboratorie og instrumentell diagnostikk i nephrologi

Mål av praktiske klasser:

- kontroll av det opprinnelige nivået av studenters kunnskap om testspørsmål;

- analyse av problemstillinger som forblir uklare etter selvforberedelse for praktisk trening;

- Oppkjøp av ferdigheter og evner til å samle klager, anamnese, objektiv forskning, differensialdiagnose hos pasienter med nefrologisk profil;

- Oppkjøpet av kunnskap og ferdigheter i oppførsel og tolkning av urinalyse, urinanalyse i henhold til Nechiporenko, ifølge Zimnitsky, biokjemiske analyser, røntgen, isotop, ultralyd av nyrene, stresstester;

- kontroll av kunnskaper og ferdigheter oppnådd av studenter i praktiske klasser.

Selvstudium for en praktisk leksjon

Formålet med selvstudium: Etter selvstudium skal studenten vite:

- nyrefunksjon og mekanismer for gjennomføring av hovedfunksjonene til nyrene;

- Metoden for å gjennomføre Reberga-Tareev-testen;

- Metoden for prøven Zimnitsky;

- kjenne indikasjoner og kontraindikasjoner for instrumentelle undersøkelsesmetoder: ultralyd av nyrene, ekskretorisk urografi, MR, radioisotop renografi, nyrebiopsi.

- riktig samle urin for generell analyse, analyse ifølge Nechiporenko, ifølge Zimnitsky;

- tolke resultatene av urintester, Reberg-Tareev-prøver;

- utføre og tolke stresstesten med tørr mat, prøven med vannbelastningen på fortynning av urin;

- tolke biokjemiske blodprøver (kreatinin, urea, urinsyre, kalium, kalsium, natrium, fosfor i blodet);

- evaluere og tolke resultatene av radioisotop renografi;

- vurdere nitrogen-utskillende nyrefunksjon

- vurdere osmose og volumetrisk regulering av nyrene;

- evaluer nyrefunksjon ved å opprettholde syrebasebalanse

- vurdere nyrefunksjon ved å regulere blodtrykk

- vurdere nyre endokrine funksjon.

Spørsmål til selvstudium og selvkontroll

Hvilke metoder brukes til å bestemme glomerulær filtrering, tubulær sekresjon, tubulær reabsorpsjon.

Innholdet av hvilke stoffer som mest karakteriserer tilstanden til nitrogenens sekreterende funksjon av nyrene og hvorfor nettopp dem?

Hvor er urea syntetisert? Hva er økt utdanning avhengig av? Hennes blodtelling er normalt.

Hvordan kan jeg bestemme de nyrene og ekstrarenale årsakene til urea i blodet?

Hvor dannes kreatinin? Under hvilke forhold kan det oppstå en liten og signifikant økning i kreatinin i blodet? Hans blodtelling er normalt.

Hva er hyperuricemia? Hva vitner det om? Den normale verdien av urinsyre i blodet.

Funksjonen av hvilke deler av nephronen gjenspeiler evnen til osmotisk fortynning og konsentrasjon av urin? Hvilke metoder brukes til å evaluere det? Hvilke av dem viser tidligere en reduksjon i konsentrasjonsevne?

Hva kan vitne nocturia i prøven i henhold til Zimnitsky?

Indikatorer prøver for Zimnitsky normal:

a) oscillasjon av urin i porsjoner

b) svingninger i den relative tettheten av urin

c) tilstand av dag og natt diurese

Hvilke ekstrarale faktorer kan påvirke testresultatet?

Hvilken test brukes til å bestemme nyrenees evne til å avle

Hva indikerer en reduksjon i konsentrasjonsevnen til nyrene i testen Zimnitsky?

Hva betyr hypoisostenuri, hva er det?

Kontraindikasjoner til prøver for maksimal konsentrasjon av urin?

Hva er glomerulær filtrering? Er det mulig å bedømme graden av strukturelle forstyrrelser i nyreglomeruli?

Hva er klaring av et stoff? Formelen for dens definisjon. Hvilke stoffer brukes til å bestemme glomerulær filtreringshastighet, tubulær reabsorpsjon? Hva er "gullstandard" -metoden for å vurdere glomerulær filtrering?

Essensen av prøven Reberg. Hvilken funksjon kan undersøkes ved hjelp av denne prøven? Normale utvalgshastigheter.

Gjelder Reberg-testen for differensialdiagnosen av piello- og glomerulonephritis.

Hva er de beregnede metodene for å vurdere glomerulær filtrering?

Hvilke ekstrarenale faktorer kan påvirke glomerulær filtreringshastighet?

Hva er ekstrometrisk urografi? Er det mulig å vurdere det som en funksjonell test? Indikasjoner og kontraindikasjoner til det.

Er den samme kontrasten av høyre og venstre nyrer?

Hvilke segment består av renogrammet, hva karakteriserer de? Normale indikatorer renogrammer.

Hvilke metoder kan brukes til å evaluere hver nyres funksjon separat?

Hvordan utføres en nyrebiopsi, hva er indikasjonene og kontraindikasjonene? Hvilke typer mikroskopi brukes til nyrebiopsi?

Under klassen må underordnet:

Vurder ekskresjons urogram

Vurder 2-3 vanlige urintester

Vurder 2-3 urinalyse i henhold til Zimnitsky

Vurder blodprøver (kreatinin, urea, kalium)

Evaluer Rehberg-prøven og bruk beregningsmetoden for vurdering av glomerulær filtrering.

Analyse utføres på pasientene under tilsyn av underordnet

Når du forbereder klasser i notisboken, skal du registrere:

Essensen av prøven Zimnitsky, evalueringskriterier

Kjernen i testen med underernæring, evalueringskriterier

Essensen av prøven Reberga-Tareeva, evalueringskriterier

Metoder som brukes til å vurdere nyres funksjonelle status

Normale blodnivåer av kreatinin, urea, kalium, urinsyre

Normal renografi

Indikasjoner og kontraindikasjoner for instrumentelle metoder for forskning.

Praktisk evaluering av forskningsresultater

nyrefunksjon

Oppgave 1. Under ekskretorisk urografi ble det ikke oppnådd en skygge av det radiopaksiske stoffet i høyre ureter. Hva betyr dette?

Oppgave 2. Når ekskretorisk urografi ble utført hos en pasient med kronisk nyresykdom, ble det observert en svært liten kontrast i urinveiene. Hva betyr dette?

Oppgave 3. En pasient med kronisk pyelonefrit ble tildelt ekskretorisk urografi. Oscillasjoner Relativ tetthet 1008-1010 i løpet av dagen. Er hensikten med studien berettiget?

Oppgave 4. Pasient Z., 32 år, har en historie med kronisk pyelonefrit i 7 år, det er nødvendig å gjennomføre en undersøkelse for tilstedeværelse av nyresvikt. Hvilke studier vil du tildele?

Nephrology: (lærebok for etterutdanning.) / Under. Ed. EM Shilov. - Ed. Andre, rev. og tillegg.. - M.: GEOTAR-Media, 2008.

Nefrologi: en veiledning for leger / (Yu.G. Alyaev, A.V. Amosov, S.O. Androsova, etc.); ved ed. Tareeva I.E. - (2. utg., Revidert og ekstra.). - M.: Medisin, 2000.

Ryabov S.I. Nephrology: en veiledning for leger - SPb.: Spetslit, 2000.

Interne sykdommer: En lærebok i 2 tonn. / Ed. AI Martynova, N.A. Mukhina, V.S. Moiseeva, A.S. Galyavicha. - 3. utgave, Corr. - M., GEOTAR-Media, 2005.

Sykehusbehandling: lærebok. manuell / V.N. Saperov, I.B. Bashkova, T.N. Markova, V.V. Dubov, O.P. Chepurnaya. Cheboksary: ​​Publishing house Chuvash. Universitet, 2005.

Introduksjon til nefrologi / Yu.V. Natochin, N.A. Mukhin. - M.: GEOTAR-Media, 2007. - 160 s.

Diagnose og behandling av nyresykdom. En veiledning for leger / Mukhin N.A., Tareeva I.E., Shilov E.M., Kozlovskaya L.V. - M.: GEOTAR-Media, 2008.

Klinisk nephrologi. Guide / Batyushin M.M. - Elista: Jangar, 2009.

Nefrologi. Nøkler til en vanskelig diagnose / Batyushin MM - Elista: Djangar, 2007.

Nefrologi. Nasjonalt lederskap / Ed. NA Mukhina. - M.: GEOTAR-Media, 2009.

Rasjonal farmakoterapi i nefrologi / Mukhin N.A., Kozlovskaya L.V., Shilov E.M., Gordovskaya N.B. et al., Ed. Mukhina N.A. Kozlovskaya L.V., Shilova E.M. - M.: Litterra, 2006.

Guide til nefrologi / red. RV Schreier; per. fra engelsk ved ed. NA Mukhina. - M.: GEOTAR-Media, 2009.

Nephrology: det grunnleggende om evidensbasert terapi: (studiehåndbok.) / MM. for far; ved ed. VP Terentyev. - Rostov n / d.: Phoenix, 2005.

Klinisk nefrologi / V.M. Harutyunyan, E.S. Mikaelyan, A.S. Baghdasaryan. - Yerevan: Gituitun, 2000.

Nefrologi i terapeutisk praksis / Chizh A. S., Petrov S.A., Yashchikovskaya G.A. et al.; Under total Ed. Chizh A.S. - 3. utg. ext. - Minsk: Vysheish. shk., 1998.

Nevrologi og urologi: studier. manuell / A.S. Chizh, V.S. Pilotovich, V.G. Kolob. - Minsk: Prince. hus, 2004.

Pyelonefritis / (Ermolenko V.M.). - M.: Izd. House of Journal. Helse, B.G. (1999).

Nyrene er et parformet organ av bønneformet, som ligger retroperitonealt på begge sider av ryggraden. Topeka: Den øvre polen til venstre nyren ligger i nivået av den øvre kanten av den 12. thorakvirvel, den nedre - den øvre kanten 3 på lumbal vertebraen; høyre - henholdsvis ved ½ ryggvirvel under.

Hovedfunksjonene til nyrene er: nitrogenutskillelse, osmoregulering, volumregulering, vedlikehold av syrebasen, elektrolyttvekt, regulering av blodtrykk, produksjon av erytropoietin (deltakelse i blodbyggingen), aktivering av vitamin D (kalsium-fosformetabolisme).

Studien av nyrefunksjonen begynner med en urinanalysetest.

Farge: Normal har alle nyanser av gul.

Langvarig utslipp av blek, ofte misfarget urin er karakteristisk for ikke-sukker og diabetes mellitus, kronisk nyresvikt, etc.; intenst farget urin utskilles i feberforhold, hypertyreose, svulster osv.

En blanding av friskt blod eller fri hemoglobin flekker urinrosa, som deretter kan skifte til mørk brun på grunn av omdannelse av hemoglobin til hematin eller metemoglobin. Tilstedeværelsen av myoglobin gir en rødbrun farge. Urin som inneholder bilirubin og dets derivater, har saffron-gul, brun, grønnbrun farge. Medisiner: Amitriptilin og Methylenblå - i grønn eller blågrønn; imipenem - i brunt, klorokin, riboflavin - i lysegult, furagin, furadonin, rifampicin - i oransje, acetylsalisylsyre, fenylin - i rosa, metyldopa, dilantin og psykotrope stoffer i fenotiazin-gruppen kan forårsake rosa, rød, rødbrun urinekvalitet.

Urinsediment kan også farges i forskjellige farger. Med et høyt innhold av urinsyre har urinsedimentet utseendet av gul sand, med et stort antall urater, sedimentet er rødbrun i farge, i nærvær av tripelfosfater og amorfe fosfater er sedimentet tett, hvitt. I nærvær av pus - kremet med en grønn tinge, blod - rød, slim - gelé.

Åpenhet. Vanligvis er urinen gjennomsiktig, uklarhet kan forårsake blodceller, epitel, slim, lipider, salter. Glukose- og plasmaproteiner forårsaker ikke urin i urinen.

Den relative tettheten av morgenurinen er vanligvis mer enn 1018. Nærværet av protein (3-4 g / l øker med 0,001) og glukose (2,7 g / l øker med 0,001) påvirker verdien av den relative tettheten. For en mer nøyaktig vurdering av konsentrasjonsevnen til nyrene, benyttet Zimnitsky-prøven.

Urinreaksjon: Vanligvis er urinen litt sur.

Alkalisk urin med:

- lavt proteininnhold og høyt innhold av frukt og grønnsaker i mat;

- tar alkaliske stoffer (natriumbikarbonat);

- tar en karbonsyreanhydraseremmer (diacarb);

- renal tubulær acidose (for å diagnostisere denne tilstanden, utføres en test på evnen til å sure urinen - 12 g per dag ammoniumklorid er foreskrevet i 3 dager - hos en sunn person, faller pH til 4,5-5,5 ved nyreacidose - bare til 6,0 -6,5);

- i nærvær av bakterier som produserer urease;

- under graviditet.

Kraftig sur reaksjon:

- når du spiser store mengder kjøtt;

- tar surgjørende legemidler (ammoniumklorid, kalsiumklorid, askorbinsyre i store doser - 2 g eller mer);

- acidose (unntatt renal tubular);

- merket mangel på kalium i kroppen.

I urinen hos en sunn person, blir protein ikke detektert, eller detekteres i spormengder (opptil 0,033 g / l eller 10-30 mg per dag), det representeres av serummolekyler med lav molekylvekt, som vanligvis trenger inn i den intakte nyrebarrieren (β₂-mikroglobulin, en liten mengde albumin) og Tamm-Horsfol uromukoprotein.

prerenal forårsaket av økt vevsprotein-sammenbrudd (svulster, forbrenninger, massiv hemolyse av røde blodlegemer, etc.), eller dannelsen av store mengder protein med lav molekylvekt (paraprotein i myelom og andre lymfoproliferative sykdommer);

renal proteinuri forbundet med nyrepatologi;

postyralproteinuri forårsaket av urinveisens patologi, og oftest forbundet med inflammatorisk ekssudasjon (sykdommer i blæren, urinrøret, kjønnsorganene).

En falsk positiv reaksjon på et protein kan også observeres med en økning i tiden fra øyeblikk av urinopsamling til undersøkelsestidspunktet (mer enn 2 timer), i nærvær av røntgenstimulerende stoffer i urinen.

I praksis er det viktig å skille mellom nyre og postrenale former for proteinuri. Sistnevnte er vanligvis ledsaget av utseendet i urinen til et stort antall leukocytter eller erytrocytter. I tilfelle av renal proteinuri, er sylindere vanligvis til stede i urinen.

Renal (renal) proteinuri skyldes en økning i glomerulær filterpermeabilitet (glomerulær) og en reduksjon i reabsorpsjonen av filtrert protein i nyretubuli (rørformet). Du kan skille dem fra mengden protein (rørformet proteinuri overstiger vanligvis ikke 1 g / l, den glomerulære kan være et hvilket som helst nivå) og forholdet mellom albumin og β₂-mikroglobulin i urinen, som vanligvis varierer fra 50: 1 til 200: 1, med rørformet proteinuri er 10: 1, med glomerulær proteinuri mer enn 1000: 1.

Det er funksjonell (fysiologisk, godartet) og patologisk (organisk) renal proteinuri.

Funksjonell renal proteinuri:

Funksjonell renal proteinuri, som regel, overskrider ikke 1,0 g / l og forsvinner etter eliminering av årsakene som forårsaket det.

Årsaker til patologisk renal proteinuri:

akutt og kronisk glomerulonephritis;

akutt og kronisk pyelonefrit;

kongestiv sirkulasjonsfeil;

systemiske bindevevssykdommer med nyreskade;

anafylaktisk sjokk og andre årsaker.

Kvantitativt er proteinuria delt inn i:

ubetydelig (opptil 1 g / l);

moderat (1-3 g / l);

massiv (mer enn 3 g / l).

Selektivitet av proteinuri (for nyreproteuri)

Med nærvær av mer enn 90% av albuminet i proteinfraksjonene av urin, snakk om selektiviteten (selektiviteten) av proteinuri. Dette indikerer tapet av negativ ladning av kjellermembranen (tap av ladningsselektivitet), men bevaring av strukturen i kjellermembranen. Ved alvorlig nyreskade, reduseres selektiviteten til proteinuri, og store molekylproteiner (for eksempel y-globuliner) vises i urinen. I disse tilfellene er den kvalitative sammensetningen av urinproteiner nær proteinsammensetningen av plasma-ikke-selektiv proteinuri.

Glykosuri kan skyldes:

1. overskudd av et bestemt kritisk nivå av glukose i blodet (ca. 8,8-9,9 mmol / l);

2. ved å øke filtreringen av glukose i primær urin på grunn av økt glomerulær filtrering (for eksempel under graviditet);

3. reduksjon av glukose-reabsorpsjon i proksimale nyre-tubuli på grunn av primær eller sekundær skade.

Leukocytter. I sedimentet av normal urin finnes det bare enkelt leukocytter. Utskillelse av et stort antall av dem med urin (8-10 eller mer i synsfeltet ved høy forstørrelse) er en patologi (leukocyturi). Utskillelsen av store mengder leukocytter, som forteller urinen en purulent karakter, kalles pyuria. Leukocyturi oppdages som regel i inflammatoriske prosesser i urinveiene (pyelitt, ureteritt, blærebetennelse, uretitt). I nyresykdom er en liten leukocyttutskillelse mye mindre vanlig. Utløpet av purulent urin (pyuria) observeres oftest med purulente betennelser i urinveiene eller med gjennombrudd av abscesser i dem som ligger i nabolaget. Renalpiuria kan bare forekomme i tilfeller der en abscess som har utviklet seg i nyrene, åpnet opp til urinveiene.

Ved akutt glomerulonephritis er antallet leukocytter i synsfeltet vanligvis ikke over 15-20, og i kronisk kan de ikke være til stede i det hele tatt.

Erytrocytter. Mikroskopisk undersøkelse av urinsedimentet av en erytrocyt i flere synsfelt er normen, dersom i hvert synsfelt 1 eller mer er hematuri.

Mikrohematuri anses å være deteksjon av røde blodlegemer bare ved mikroskopi av urinsediment, makrohematuri er ledsaget av en synlig forandring i urinens farge med det blotte øye.

Når man oppgir en pasient med makro- eller mikrohematuri, er det først og fremst nødvendig å avgjøre om det er renal eller eksternal (blandet med urin i urinveiene). Dette spørsmålet er løst på grunnlag av følgende data:

Fargen på blodet i nyrehematuri er vanligvis brunaktig rød, og i extrarenalkjertelen er den rød.

Tilstedeværelsen av blodpropper i urinen indikerer oftest at blodet kommer fra blæren eller bekkenet.

Tilstedeværelsen av lekket i urin-sedimentet, dvs. Uten hemoglobin, erytrocyter observeres oftere med nyrehematuri.

Hvis, med et lite antall røde blodceller (10-20 i synsfeltet), mengden protein i urinen overstiger 1 g / l, så er hematuri trolig nyre. Tvert imot, når det med et betydelig antall erytrocytter (50-100 eller mer i synsfeltet) er proteinkonsentrasjonen under 1 g / l og det ikke er noen sylindere i sedimentet, bør hematuri betraktes som eksternal.

Det utvilsomt bevis på den nyrene karakteren av hematuri er tilstedeværelsen i urinbunnen av erytrocytbeholdere. Siden sylinderene er støper av lumen i urinrørene, antyder deres tilstedeværelse utvilsomt at de røde blodcellene kommer fra nyrene.

Til slutt bør man ta hensyn til andre symptomer på nyre- eller urinveis sykdommer når man bestemmer seg for opprinnelsen til røde blodlegemer.

Nedsatt hematuri forekommer:

Med akutt glomerulonephritis.

Med forverring av kronisk glomerulonephritis.

Med kongestiv nyrer hos pasienter med hjertesvikt.

Med nyreinfarkt (karakteristisk er forekomsten av plutselig hematuri, vanligvis makroskopisk samtidig med smerte i nyrene).

Med en ondartet neoplasma av nyre

Ved cystisk degenerasjon av nyrene.

Med nyre tuberkulose.

I sykdommer preget av blødning (hemofili, essensiell trombopeni, akutt leukemi, etc.). Som regel følger dette med blødning fra andre organer.

Ved alvorlige akutte smittsomme sykdommer (kopper, skarlagensfeber, tyfus, malaria, sepsis) på grunn av giftig skade på nyrekarene.

Med traumatisk nyreskade.

Normalt i urinen finnes i et lite antall celler i skavepitelet, dette er epitelet som fôrer urinrøret. Slår dem i store mengder i urinen, sier urinrør, eller feil innsamlet analyse. Utseendet i urinen av overgangsepitelceller indikerer betennelse i urinveiene, som fører til desquamasjon av epitelet som er lokalisert der.

Den viktigste diagnostiske betydningen er cellene i det sylindriske nyrepitelet. Et betydelig antall av dem kan bli funnet i akutt glomerulonephritis og nephrosis.

Avhengig av utseende og struktur, utmerker seg følgende typer sylindere: hyalin, granulær, epitelial, voksagtig, erytrocyt, leukocyt.

I vanlig urin kan enkelte hyalinesylindre forekomme. Systematisk finnes de i ulike nyresykdommer. Bare hyalinesylindere finnes i urinsedimentet, på den ene side i lys, sporadisk og midlertidig nyreskade, ledsaget av en liten økning i glomerulær kapillærpermeabilitet (i gulsott, i albuminuri etter kaldt bad osv.) Og på den annen side i alvorlig kronisk glomerulonephritis og nefrosclerose med rynket nyrer og død av et stort antall glomeruli.

Granulære og epiteliale sylindere er en indikator på den akutte løpet av den patologiske prosessen i nyrene (akutt glomerulonephritis, akutt nephrose). Ved kroniske patologiske prosesser i nyrene, er de mindre vanlige. Voksylindre er vanligvis gitt en mer seriøs prediktiv verdi enn andre. De finnes i langvarige alvorlige nyresykdommer, oftere i amyloidose, men de kan også forekomme i alvorlig akutt glomerulonefrit.

Metodene for kvantitativ vurdering av antall leukocytter, erytrocyter, sylindere i urinen inkluderer en prøve. Kakovskogo-Addis, nRoba Nechyporenko.

Med latent sykdom av pyelonefrit oppdages leukocyturi ikke bare i den generelle analysen av urin, men også når man utfører kvantitative metoder for undersøkelse av urin ifølge Kakovsky-Addis og Nechyporenko. I disse tilfellene, for å klargjøre diagnosen, er det tilrådelig å gjennomføre de såkalte provoserende tester, som inkluderer prednisolon test.

Bakteriologisk undersøkelse av urin

Med den vanlige samlingen utelukkes ikke inntak av mikroorganismer fra huden og den første delen av urinrøret. Derfor presenterer vi en slik ting som en diagnostisk titer. Påvisning av mikroorganismer i mengden av 10 5 mikrobielle enheter / ml anses å være et pålitelig tegn på forurensning i urinveiene - bakteriuri. For noen mikroorganismer er en mindre titer også signifikant: 10 4 for gramnegative bakterier, 10 3 for Staphylococcus aureus, for Pseudomonas bacillus - hvilken som helst mengde.

Denne testen ble foreslått for å klargjøre lokaliseringen av kilden til hematuri og leukocyturi (nyre eller urinvei). Det antas at med urinrøret oppstår patologisk sediment (leukocytter, erytrocytter) i den første delen av urinen. Utseendet til et patologisk sediment i alle tre deler av urinen er karakteristisk for skader på nyrene, kjevebekkensystemet eller urinene. Ved lokalisering av den patologiske prosessen i blærehinnen eller hos menn i prostata kjertelen er hematuri eller leukocyturi hovedsakelig funnet i den tredje delen av urinen.

Selv om tre-glassprøven er enkel og ikke belastende for pasienten, er dens resultater bare av relativ betydning for differensialdiagnosen av nyre- og postrenal hematuri og leukocyturi. For eksempel, i noen tilfeller, med blærens nederlag (en stadig blødende svulst, etc.), kan hematuri detekteres i alle tre deler av urinen, og hvis urinrøret påvirkes, ikke i den første, men i den tredje delen (terminal hematuri), etc.

Funksjonelle studier av nyrene

Evaluering av glomerulær filtrering ved inulins clearance er anerkjent som "gullstandard" for å bestemme nyrefunksjonen. Men denne metoden er drudoteknisk og teknisk ikke alltid mulig, derfor er den mest brukte metoden i klinisk praksis bestemmelse av GFR fra clearance av endogen kreatinin, som kalles Reberg-Tareev-testen.

Det er forskjellige variasjoner av denne metoden: studien utføres i 1, 2, 6 timer eller i løpet av dagen (hele tiden blir urinen samlet). Det mest pålitelige resultatet er oppnådd i studien av daglig urin.

Beregningen av SCF utføres i henhold til formelen:

hvor C er stoffets klaring (ml / min), U er konsentrasjonen av teststoffet i urinen, P er konsentrasjonen av samme substans i blodet, V_min- minutters diurese (ml / min).

Minut diurese er bestemt på grunnlag av beregningen: daglig diurese (ml) dividert med antall minutter per dag (1440 min).

GFR er vanligvis 80-120 ml / min. Økninger i fysiologiske forhold under graviditet, samt i andre tilstander, ledsaget av økning i nyreblodstrømmen (med økning i hjerteutslipp - hypertyreose, anemi, etc.) et al.)

Kreatininclearance kan beregnes med formler, som er basert på GFR-avhengighet på serumkreatininnivå. Den vanligste Cockcroft-Gault-formelen er: