URINARY TRACT INFECTIONS
DMN Professor Petrov S.B.
DMN Professor Babkin PA
introduksjon
Infeksjon av urinveiene (UTI) innebærer en inflammatorisk prosess, hovedsakelig av bakteriell opprinnelse, som kan utvikle seg i forskjellige anatomiske områder, starter fra nyrene og endes med den utvendige åpningen av urinrøret. UTI er en av de vanligste bakterielle infeksjonene hos mennesker. I mellomtiden forblir en rekke problemer uløst, både relatert til utbredelsen av UTI blant ulike befolkningsgrupper, og til studiet av faktorer som bidrar til utviklingen av sykdommen og dannelsen av virkningene av betennelse i urinveiene.
epidemiologi
Den mest utsatt for betennelse i urinveiene til en kvinne. Unge kvinner er sykere oftere enn sine jevnaldrende. Minst 50% av kvinnene lider minst en episode av urinveisinfeksjon gjennom hele livet. Ifølge andre data blir 1 av 3 kvinner over 24 år behandlet med antibiotika for UTI. (1,2) Studier viser dessverre at til tross for at blant kvinner over 25 år er episoder ganske vanlig i to år dysuri (27%) og hyppig vannlating (34%), fikk en betydelig andel av disse kvinnene ikke hjelp i løpet av de første 5 dagene av sykdommen. (3) forekomsten blant kvinner som brukte membran spermicider for prevensjon er utvilsomt interesse. Det viste seg at fra 50 til 70 av disse kvinnene av 100 lider minst en episode av blærebetennelse i løpet av året. (4) Smøremidler med nonoksynol-9 bidrar også til utvikling av infeksjoner. Observasjon av kvinner i Finland etter infeksjon i nedre urinveiene viste at opptil 82% av pasientene kan gå tilbake til blærebetennelse innen ett år. (5) Ifølge andre data, har minst 44% av kvinnene et angrep av gjentatt cystitis etter den første episoden av sykdommen. 6) For utviklingen av UTI har forbruket av antibiotika som helhet vist seg å være viktig. Det har blitt fastslått at sannsynligheten for UTI er signifikant økt hos kvinner i alle aldersgrupper etter bruk av antibiotika. (2.7) Ikke mindre viktig kan være "downside of the coin", nemlig informasjonen om at antibiotikabehandling for UTI kan være forbundet med økt risiko for å utvikle brystkreft. Slike opplysninger kan kreve strengere krav til effektiviteten av behandlingen av UTI. (8) Med alder øker sannsynligheten for UTI, og blant kvinner 55-74 år når den 50%. Videre, med økende alder, mister frekvensen av skade på organene i urinsystemet kjønnsforskjeller. Med andre ord får menn og kvinner i avansert alder UTI med samme frekvens. UTI er en alvorlig fare for utviklingen av forferdelige komplikasjoner: dannelsen av nyreabser, utviklingen av urosepsi, bakterieemi, bakteriell sjokk. Videre er en av de viktigste årsakene til bakteriometri hos eldre, uavhengig av kjønn, bare en urinveisinfeksjon. I denne forbindelse er hovedpunktet i poliklinisk pleie ikke bare den riktige diagnosen, men også en korrekt vurdering av de potensielle farene ved sykdommen som pasienten behandler av en lege.
Ukompliserte og kompliserte urinveisinfeksjoner Ifølge eksperter fra Society for Infectious Diseases of America og European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases, er urinveisinfeksjoner delt inn i:
1. Asymptomatisk bakteriuri
2. Akutte ukompliserte UTI hos kvinner
3. Akutt ukomplisert pyelonefrit
4. Komplisert UTI og UTI av menn
5. Gjentatt UTI (antimikrobiell profylakse)
Asymptomatisk bakteriuri
I ca 5% av unge kvinner kan latent (asymptomatisk) bakteriuri oppdages. I fremtiden øker antallet deres med 1-2% per tiår. Asymptomatisk bakteriuri blir kjent hvis frigjøringen av 105 cfu / ml forekommer to ganger i 1 ukers intervaller. Asymptomatisk bakteriuri forekommer oftere hos kvinner som er tilbøyelige til å utvikle cystitis. Asymptomatisk bakteriuri forsvinner som regel spontant. På den annen side, 52% av kvinnene hvis bakteriuri forsvinner på bakgrunn av behandlingen utvikler et tilbakefall av asymptomatisk bakteriuri i løpet av de neste 2 årene. Det har blitt observert at asymptomatisk bakteriuri forekommer hyppigere hos gifte kvinner, med en historie med UTI og diabetes. Samtidig øker diabetes ikke risikoen for asymptomatisk bakteriuri hos menn.
Asymptomatiske bakterier er ikke uvanlig hos gravide kvinner. Hos 4-10% av gravide kan signifikant bakteriuri oppdages (CFU> 105 / ml). UTI, utvilsomt viktig for utviklingen av bakteriuri, viste seg å være en fremtidig mor i barndommen. Det viste seg at de relativt lett UVI i barndommen uten arrdannelse i nyrene til å øke risikoen for asymptomatisk bakteriuri under graviditet med 27%, og alvorlig UTI, arrdannelse parenchyma - på 47%. Forholdet mellom asymptomatisk bakteriuri og UTI hos gravide kvinner er utvilsomt epidemiologisk interesse. Det ble etablert at 1-4% av gravide lider av blærebetennelse og 1-2% - pyelonefrit. (9) Utbredelsen av asymptomatisk bakteriuri blant funksjonshemmede over 70 år er høyere blant kvinner (16-18%) enn hos menn - (6%). Faktumet om tilstrekkelig prevalens av gram-positiv flora hos menn er bemerkelsesverdig. (10) Bakterieri er utbredt blant pasienter i sykehjem: opptil 55% hos kvinner og opptil 31% hos menn. Heldigvis løses opptil 75% av tilfeller av asymptomatiske bakterier spontant. Men hvis vi snakker om transport av arter med ureaseaktivitet (Proteus, for eksempel), bør legen være forberedt på å bekjempe slike bakteriuri. (10,11,12), komplisert og ukomplisert UVI hensiktsmessighet av separasjon av urinveisinfeksjoner i komplisert og ukomplisert er støttet av utøvere for flere gode grunner begrepet komplisert og ukomplisert UVI bidrar til å løse mange problemer. Det tillater en differensiert tilnærming til diagnose, behandling og forebygging av inflammatoriske sykdommer i urinsystemet. Til tross for noen uoverensstemmelser i terminologi, de fleste forfattere er enige om at ukompliserte urinveisinfeksjoner bør vurderes som cystitt og pyelonefritt hos unge gravide kvinner, hvis de ikke har noen noe unormalt var urinveiene. Imidlertid er det alltid nødvendig å huske at fra 15 til 50% av slike kvinner med symptomer på blærebetennelse har samtidig en klinisk latent infeksjon av nyrene (13). Derfor må problemene med kontroll av helbredelse ligge i synspunkt av legen i samme grad som kontroll av behandlingsforløpet. Med hensyn til pyelonephritis hos kvinner uten comorbidities er anerkjennelsen av denne sykdommen som en ukomplisert infeksjon utbredt. Selv om det i rettferdighet skal anerkjennes at det er en motsatt oppfatning. Nemlig: Spredningen av betennelse i parankymen i seg selv er en alvorlig patologi, noe som reduserer sannsynligheten for rask suksess fra bruk av antibiotika. Anerkjennelse av nedre urinveisinflammasjon hos en ung mann, som blærebetennelse, som ukomplisert infeksjon er vanligvis vanskeliggjort av høy sannsynlighet for prostatitt. Bare etter relativt hurtig forsvinning av symptomer på en bakgrunn rutinemessig behandling av cystitt og lokalisering testing, med unntak av prostata, kan det antas at den urinveisinfeksjon hos et individ mann hadde ukomplisert karakter. Komplisert infeksjon, i motsetning til ukomplisert, er forbundet med tilstedeværelsen av samtidig anatomisk, neurogen, hormonell patologi eller urolithiasis. Komplikasjoner av urinsystemet selv er ikke preget av tilstedeværelsen av en multiresistent flora. Fremveksten av multiresistent flora gjenspeiler det voksende problemet med bivirkninger av bruken av antibiotika generelt. Denne tilstanden erklærer seg i økende grad i den vanlige polikliniske praksisen, og krever en tilstrekkelig respons fra den praktiske medisinen i feltet.
Risikofaktorer for utvikling av komplisert urinveisinfeksjon Alder 55 år Anatomiske og funksjonelle abnormiteter med eller uten gjenværende urin; urinlegemer i urinsystemet: katetre, stenter Immunodepresjon: steroider, organtransplantasjon, HIV Metabolisk patologi: diabetes, østrogenmangel i overgangsalderen, urolithiasis, gikt, hyperparathyroidisme. Andre årsaker: antibiotikabehandling av annen grunn i de foregående 6 månedene, et multiresistent patogen, nylig instrumentell urologisk manipulasjon. Risikofaktorer for UTI hos unge kvinner: sexliv, ingen vannlating etter coitus, bruk av kondomer med smøremidler som inneholder antiseptika. Noen forfattere mener at bevegelsesretningen av hygienbindet etter tarmtømming kan være viktig for utviklingen av blærebetennelse. Men denne oppfatningen finner ikke utbredt støtte, så vel som påstanden om at den lille avstanden mellom anus og vagina bidrar til utviklingen av infeksjon.
patogenesen
Kilden til patogener av nesten alle ukompliserte UTI er tarmene, som inneholder uropatogene stammer av E. Coli. Hittil har det blitt identifisert flere virulensfaktorer som fastslår adhæsjon og invasjon av mikroorganismer i urinvektslimhinnene. En av de viktigste beskyttelsesfaktorene er de såkalte hydrodynamiske faktorene, inkludert vasking og fjerning av bakterier under urinering. Eksperimenter har fastslått at selv 20 ml. Resterende urin er et godt avlsmiljø for mikroorganismer. Den første hendelsen i utviklingen av den smittsomme prosessen er mikrobeadhesjonen ved hjelp av spesielle bakterielle organeller til spesielle strukturer (reseptorer) av overflaten celler i urotelet. Dette følges av internalisering av bakterier. Et universell beskyttelsestrinn av mikroorganismen som svar på penetrasjon av mikroorganismer er inklusjonen av apoptose av syke celler og desquamation av dem inn i blæren lumen. Noen bakterier unngår dette ved å trenge inn i de dypere lagene av urothelia, samt ved isolasjon i mikrokolonier - biofilmer, som er et resultat av en forandring i fenotype under påvirkning av genetiske kommandoer. Infiserte overflatesceller - "paraply" -cellene i urotheliaen - inkludere produksjonen av cytokiner - IL 6 og IL 8, som igjen tiltrekker leukocytter til lesjonen. Således forekommer leukocytter i urinen. Det er bemerkelsesverdig at hos diabetikere er nivåene av produksjon av cytokiner og følgelig leukocytter lavere enn i kontrollgruppen av individer. Som tidligere nevnt, lider unge kvinner av UTI i 30 oftere enn menn. Men etter 50 år er situasjonen nivellerende. Kanskje en delvis forklaring er det faktum at 95% av alle UTI er betennelser som har utviklet seg som følge av klatring av infeksjon gjennom urinrøret. (14) De resterende 5% av tilfellene oppstår som følge av hematogen spredning, eller spredningen av per kontinuitet. UTI kvinner begynner med kolonisering av vestibulen i skjeden og urinrøret. Forsiktig sammenligning av denne prosessen hos kvinner med hyppige tilbakefall og kontrollgruppen viste at i sunn kolonisering av vagina av uropatogener er sjelden og raskt forsvinner. Moderne genetiske metoder bekrefter forbigående kolonisering og utholdenhet av patogenet i minimale mengder i blæren (102 og mindre cf / ml). (15) I kontrast har kvinner med hyppig blærebetennelse langvarig kolonisering av vaginal slimhinnene og periuretralområdet med uropatogener av tarm-opprinnelse. Denne prosessen er åpenbart knyttet til nabolaget i endetarmen, så vel som tilstedeværelsen av en fuktig vaginal slimhinne.
Disse to forholdene utvilsomt bidrar til utviklingen av tarmflora i periuretralområdet. I tillegg er den korte kvinnelige urinrøret også en gunstig faktor for penetrering av bakterier i blæren. Her oppstår imidlertid spørsmål angående de spesifikke bakterielle virulensfaktorene på den ene side og spesifikke forsvarsfeil på mobilnettet på den andre. Faktumet er fortsatt: med like anatomiske forhold er ikke alle kvinner syke. Så blant kvinner, i hvilke kolonisering av perineum oppdages av kolymorfe flora, vil UTI utvikle seg bare i mindre grad. I tillegg ble det funnet at i den generelle befolkningen vedvarer 11% av kvinnene i vagina Staphylococcus aureus. Og dette faktum betyr ikke en økt epidemiologisk risiko. (16) Ytterligere forhold er for tiden forbundet med utviklingen av betennelse, som er risikofaktorer for aktivt sexliv, bruk av membraner med spermicider, bruk av smøremidler med antiseptika, fravær av urinering etter samleie, tilstedeværelse av UTI i historien, eldre alder med en reduksjon i østrogenisering. Når det gjelder spermicider, er det viktig at de ødelegger den normale vaginalfloraen. Dermed er en av de viktigste patogenetiske øyeblikkene klarert: Den normale mikrofloraen i skjeden og perineum forhindrer både kolonisering og utvikling av betennelse i urinveiene. Det er også viktig at UTIs i disse kvinnene blir oftere forårsaket av coccalflora.
Gjentatt betennelse i urinveiene En tilbakevendende betennelse i urinsystemet er et spesielt problem. Graden av gjentakelse innen et år etter å ha blæreblære kan nå en verdi på 30-40%. Gjentatte infeksjoner kan deles inn i to typer: den såkalte. underbehandlet og virkelig tilbakevendende. Den første er infeksjoner der, uansett grunn, ufullstendig "sterilisering" under den første behandlingen kan antas. Dette skyldes vanligvis tilstedeværelsen av en opprinnelig resistent stamme, utvikling av resistens under behandling, tilstedeværelse av komorbiditeter, eller ofte uklart utførelse av legenes instruksjoner. Virkelig tilbakevendende infeksjoner er de som utvikler seg etter klart bevis på mangel på floravekst etter behandling under en tidligere episode. Interessant, i slike tilfeller kan en serologisk identisk stamme av patogenet (spesielt Escherichia coli) finnes i 33%, hvis kilde er naturlig tykktarmen. Dette faktum gjenspeiler viktigheten av vedvarende uropatogener i tarmen som en kilde til reinfeksjon. Det må utvilsomt undersøke hvilken rolle antibiotikabehandling er i utviklingen og vedlikeholdet av infeksjonsfokuset i urinsystemet i tarmkanalen, samt nye data om rollen av biofilmer for å opprettholde infeksjon av blæren. (17)
Etiopathogen imp
Generelt har de viktigste årsakene til UTI lenge vært godt kjent. Disse er intestinale aerob, hovedsakelig E. coli, som har virulensfaktorer (P-fimbria, aerobactin, hemolysin), som fremmer adhesjon mot urothelia og videre invasjon opp til nyreparenchyma. Escherichia coli forårsaker mellom 70% og 95% av ukompliserte urinveisinfeksjoner. Staphylococcus saprophyticus er podet i 5% til 10% tilfeller av akutt ukomplisert cystitis, oftest på vår og høst. Noen ganger er blærekildenes årsaksmidler Proteus mirabilis, Klebsiella sp, enterokokker eller streptokokker i gruppe B. Blant de forårsakerne av akutt ukomplisert pyelonefrit, er dataene på cystitis det samme som mikroorganismer. Ukompliserte UTI er sjelden forårsaket av Citrobacter Sp Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa eller andre uropatogener. Til sammenligning bør det huskes at de siste patogenene er mye mer vanlige hos pasienter med kompliserte urinveisinfeksjoner. I tillegg til bakterier som er godt kjent og ganske dyrket i laboratoriet, kan betennelsen i urinsystemet også skyldes relativt sjeldne og dårlige dyrkede mikroorganismer: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Haemophylus influenzae. God kunnskap om tradisjonelle patogener av UTIer rundt om i verden har lenge vært den viktigste forutsetningen for effektiviteten av empirisk terapi. Imidlertid blir faktoren for utviklingen av motstand, og noen ganger multiresistance av denne velkjente flora, blitt stadig mer uttalt. En utøver bør være oppmerksom på at det ifølge moderne begreper anses å være en effektiv terapi som terapi, noe som gir en positiv effekt i minst 95% av tilfellene. I dette tilfellet blir det klart at hvis det er stammer som sirkulerer i samfunnet at i 15-20% av tilfellene ikke er redd, for eksempel Biseptol, er bruken av dette stoffet (trimethoprim-sulfametoksazol) i dette området som et empirisk verktøy upassende. Den kan bare brukes som følge av såing. Utøvelsen av antibakteriell terapi har vist at den uunngåelige og forklarbare følgesvenn av empirisk terapi er økningen i flora motstand. Det skjedde med penicillin antibiotika, trimetroprim, gentamicin og nå fluorokinoloner. Det eneste unntaket er furadonin (nitrofurantoin), og etter vår mening er det ikke nok oppmerksomhet til studiet av dette fenomenet. Det er mulig at denne effekten kan forklares av mangel på påvirkning av furadonin på tarmfloraen.
diagnostikk
Hvis historien og klager data sammenfaller med cystitis klinikken, er en urintest indikert. Urin for analyse oppsamles etter det vanlige hygieniske toalettet, uten spesiell behandling av den utvendige åpningen av urinrøret, fra den midtre delen av urinen uten å stoppe urinering. Videre skal pasienten understreke at labia holdes i åpnet tilstand under hele vanningsbehandlingen. I tilfelle eventuelle feil, bør oppsamlingen av urin gjentas. Med cystitis finnes mange leukocytter i urinen. Leukocyturi, uten bakteriuri, indikerer oftest urinrør. Tilstedeværelsen av mer enn 5 leukocytter i synsfeltet (forstørrelse 270) indikerer utviklingen av et immunrespons ved innføringen av et smittsomt middel. Påvisning av> 104 leukocytter 1 ml ikke-sentrifugert urin er ubestridelig bevis på sykdommen. Det er åpenbart at bruken av et tellekammer standardiserer de oppnådde resultatene. Imidlertid viser praksis at den vanligste måten å oppdage leukocyturi, er mikroskopi av urinsediment. Deteksjon av erytrocytter i urinen er også til fordel for blærebetennelse (hemorragisk) for hematuri og vaginitt og uretritt. Det andre karakteristiske diagnostiske tegn på UTI er bakteriuri. Under normale forhold er urin i blæren steril. Dette er bevist ved at blæren punkteres. Urinrøret inneholder derimot forskjellige mikroorganismer som er tilstede i det som commensals. Uropatogener er imidlertid ikke de vanlige innbyggerne i disse stedene, men som vist ovenfor, er det noen ganger observert mer eller mindre lang kolonisering av skjeden og dens vestibul med E. coli. Kvantitativ vurdering av graden av bakteriuri ved bruk av mikroskopi har ikke funnet fordeling i klinisk praksis. Selv om fargen av stoffet fra urinsedimentet av Gram, paradoksalt nok, er det den raskeste og beste måten å overvåke effektiviteten av behandlingen, slik at legen blant annet kan overvåke hvordan graden av bakteriuri reduseres i løpet av behandlingen. Antallet bakterier som er sådd fra en milliliter urin, er derfor en viktig indikator ikke bare for diagnose, men også for overvåkning av behandlingsforløpet. Foreslått i 1956 av Kass E.H. og Finland M. (18). 105 cps / ml grense, i dag er det i mange tilfeller allerede revidert. Ofte er verdiene bare 100 cfu / ml. er bevis på bakteriell art av betennelse. Det bør huskes at reproduksjon av bakterier tar tid. Ved blærebetennelse, når den inflammatoriske prosessen foregår i overflaten av urotelet og mikrober multipliserer i blærehulen, kan det ikke være nok tid til å samle store mengder bakterier, fordi hyppige irritasjoner av blæren oppstår på grunn av irritasjon. Derfor må legen være forberedt på at en betydelig andel pasienter med blærebetennelse (ifølge enkelte kilder opptil 52%), kan antall bakterier i 1 ml urin være mindre enn verdien av 100.000 (105). Ved akutt blærebetennelse indikerer en deteksjon på 102-103 CFU / ml vanligvis bakteriens natur av sykdommen. Det har blitt fastslått at deteksjon av 100 (102) cfu / ml har en 95% sensitivitet og 85% spesifisitet angående diagnosen blærebetennelse. Mens 105 CFU / ml for cystitis har 80% følsomhet og 90% spesifisitet (dvs. ikke alle cystitis er ledsaget av et stort antall bakterier i urinen). For pyelonefrit har en verdi på 104 cfu / ml en følsomhet på 95%. Generelt er det mange som er enige om at en omfattende vurdering av situasjonen er nødvendig for å gjenkjenne et eller annet antall bakterier som patologisk. Under slike forhold blir det klart at en numerisk uttrykt bakteriuri har en annen betydning, avhengig av den kliniske situasjonen. Mange forskere mener for eksempel at deteksjon av 103-104 cfu / ml urin hos menn indikerer tilstedeværelse av infeksjon. Den vanligste syn på de numeriske verdiene for bakteriuri opptrer som følger:
Gr (-) betennelse forårsaket av gram-negativ flora; Staphylococcus - betennelse forårsaket av stafylokokker.
Utgaver av urinkultur i dag vurderes i forhold til "pris / kvalitet". Dette refererer til kvaliteten på støtten som tilbys. Forskning har fastslått at urinkulturer for blærebetennelse dobler kostnadene ved behandling uten at resultatet blir bedre. På grunn av det faktum at patogener som forårsaker cystitis, i minst 70-90% av tilfellene er representert av tarmgruppen, fører bruken av midler som er aktive mot gram-negativ flora nesten helt sikkert til klinisk kur. Under en tilstand, nemlig: Antallet stammer som er resistente mot de anvendte midlene, bør ikke overstige 5% av de som sirkulerer i området. Manglende overholdelse av denne regelen fører til en økning i antall resistente mikroorganismer og forårsaker mange problemer. Det er imidlertid grupper av pasienter i hvilke sannsynligheten for tilstedeværelse av resistente bakterier på tidspunktet for den første undersøkelsen er høy, og derfor er det forsiktig å umiddelbart plante urin til flora. Dermed kan legen om nødvendig endre et ineffektivt middel. Pasienter med tilbakevendende cystitis eller pasienter med immundefekter faller ofte inn i denne kategorien. Hos pasienter med mistanke om pyelonefrit, før det foreskrives et antibakterielt stoff, er det også nødvendig å utføre urinkultur for flora og følsomhet overfor antibiotika. Prisen på problemet i dette tilfellet ligger i muligheten for operativ behandling av behandlingsforløpet, da det i tilfeller av ukomplisert pyelonefritt er antibiotikabehandling som bestemmer både behandlingens varighet og dens resultater. Det bør på nytt understrekes at for urinkultur er det tilstrekkelig til riktig å få en middels del av urinen, og bruken av kateterisering forbedrer ikke resultatene av avlinger. Med hensyn til menn, har metoden for naturlig urinering for å samle urin for såing lenge vært utbredt. Det kan være fornuftig å huske at behandling av den utvendige åpningen av urinrøret med antiseptiske midler ikke i det hele tatt forbedrer resultatene av kulturen, og kan derfor forbli i fortiden. Nok, som det viste seg, vanlig hygienisk vask av glanspenis. Blodkulturer i akutt ukomplisert pyelonefrit forbedrer diagnosen litt, til tross for at 50% av pasientene har bakterieemi. Men hos pasienter med deprimert immunitet, så vel som pasienter med høy risiko for hematogen infeksjonskilde: endokarditt, narkotikamisbruk, er det tilrådelig å så blod i parallell med urin. I slike situasjoner bør legen, hvis mulig, ha omfattende informasjon om patogenet (19).
Instrumental diagnostiske metoder for ukompliserte urinveisinfeksjoner. Tallrike studier som sammenlignet resultatene med bruk av ultralyd- eller røntgenmetoder for undersøkelse av kvinner med blærebetennelse viste at i de fleste tilfeller viser instrumentelle metoder ikke noe ekstra som ville endre behandlingens taktikk. Det er mye viktigere å samle en anamnese korrekt og fullt ut for å kunne ta en beslutning om å gi blærebetennelse til gruppen av ukomplisert eller komplisert. Det anses unødvendig å bruke ultralyd, røntgenmetoder for undersøkelse, dersom legen er sikker på at vi snakker om ukomplisert cystitis. Det bør imidlertid ikke overses at den minste forsinkelsen i gjenopprettingsprosessen (mer enn 3 dager) skal danne grunnlag for å ta en medisinsk beslutning om omfanget av undersøkelsen, og pasienten skal advarsel om dette under det første møtet med legen. Første og minste trinn av instrumentell undersøkelse for mistenkt ukomplisert pyelonefritis inkluderer ultralyd av nyrene og urinveiene. I relativt erfarne hender kan metoden hjelpe deg med å svare på hovedspørsmålet: er det noen faktorer som vil komplisere behandlingen - forekomst av steiner, utvidelse av nyrebjelkesystemet, tykkelsen og tilstanden til parenchymen, mobiliteten til nyrene, tilstanden til pararenal cellulose, etc. Således, i tillegg til anamnese og generell fysisk undersøkelse, med pyelonefrit, må ultralyd av nyrene og underliggende urinveiene utføres. Ved smerte, en alvorlig generell tilstand blir bevart, og temperaturen faller, bør ultralydet gjentas senest den tredje dagen fra behandlingsstart for å søke etter en abscess eller andre komplikasjoner slik at behandlingstaktikken kan endres i tide.
behandling
Oppgaven med å behandle ukompliserte urinveisinfeksjoner er rask eliminering av patogenet, som samtidig forhindrer fremdriften av bakteriell invasjon. Denne tilstanden bringer spørsmålet om den virkelige effektiviteten av det antibakterielle middel som brukes, kraftig opp. Moderne ideer om antibakterielt stoff for behandling av UTI foreslår at den er 95% effektiv med empirisk betegnelse. Dette innebærer at en polyklinisk lege, når den foreskriver behandling for blærebetennelse, uten sådddata, bør kurere 95 av 100 pasienter med ukomplisert cystitis. Hvordan kan dette oppnås? I dag er tre dagers terapi med et effektivt antibakterielt middel behandling av valg for blærebetennelse. Ved slik behandling er det den høyeste prosentdelen av mikrobiologisk utryddelse og den laveste prosentdelen av tilbakefall av sykdommen. Basert på naturen til årsakene til UTI, er det klart at et svært bredt spekter av rusmidler som er aktive mot gram-negative baciller og gram-positive kokoser, kan brukes til å behandle ukomplisert cystitis. La oss gi en av slike ordninger som et eksempel.
Ukomplisert cystitis
Ved å analysere listen over legemidler blir det tydelig at vekten er på fluorokinoloner. Men praksis, for eksempel i Spania, viste at motstand mot fluorokinoloner i dag er omtrent 20%, i Russland opptil 7%.
Ukompliserte urinveisinfeksjoner: behandlingsfunksjoner
Ifølge definisjonen av Den europeiske sammensetningen av urrologi inkluderer akutte ukompliserte urinveisinfeksjoner (MVP) hos voksne sporadiske polikliniske episoder av akutt cystitis og akutt pyelonefrit hos friske mennesker. Slike problemer oppdages oftest hos kvinner uten strukturelle og funksjonelle endringer i FPA, nyresykdom og comorbiditeter, noe som kan føre til et mer alvorlig utfall og derfor krever ytterligere oppmerksomhet.
I en av hans treningsforelesninger, Ph.D., urolog av urologisk avdeling i UKB nr. 2 FSAEI av HE "First Moscow State Medical University. IM Sechenov "(Sechenov University) Zaida Kamaludinovna Gadzhiyeva snakket om egenskapene ved behandling av ukompliserte urinveisinfeksjoner.
Når hun snakket om gjentatt blærebetennelse, bemerket hun at utbredelsen hos kvinner er opptil 30% av alle urologiske sykdommer. "Vi kan bruke begrepet" tilbakevendende "hvis en pasient har to eller flere eksacerbasjoner i de siste 6 månedene eller tre eller flere - på et år," forklarte foreleseren. - Man bør imidlertid ikke glemme at under sykdommen av blærebetennelse kan andre sykdommer også forekomme, og det eneste syndromet: urogenitalt prolaps, steiner i den nedre tredjedel av urineren, svulster og tuberkulose i blæren, interstitial cystitis, fremmedlegeme i blæren, hyperaktiv blære (GMF ). Når det gjelder sistnevnte, bør det klargjøres: GMF er ikke en sykdom, men et syndrom ledsaget av haster og nocturia med eller uten urininkontinens og hyppig vannlating i fravær av bevist MVP-infeksjon eller annen uttalt patologi. Derfor er dysuri ikke alltid et tegn på blærebetennelse. "
"Utbredelsen av kronisk pyelonephritis varierer fra 6 til 30% av befolkningen (ifølge obduksjon), jenter, gravide kvinner og kvinner i arbeid, samt eldre og eldre er mest utsatt for risiko," Z.K. Hajiyev. "Gestational pyelonefrit eller forverring av kronisk pyelonefrit kan forekomme i et hvilket som helst graviditetsstadium, men oftest i 2. eller 3. tredje trimester."
Ifølge foreleseren er det mange måter å utvikle en MEP-infeksjon på hos kvinner: For det første er 75-190% av kvinner med post-kritisk cystitis, årsak til UTI hos seksuelt aktive kvinner, og for det andre kan anatomiske faktorer forårsake det, som en vaginal ektopi av den utvendige åpningen av urinrøret, uttalt urogenitalt prolaps, hvor tilstrekkelig tømning av blæren blir umulig (gjenværende urin i en mengde på 100 ml eller mer er en kompliserende faktor), for det tredje, ulike gynekologer cal inflammatoriske sykdommer. Risikofaktorer kan også være en svekkelse av de lokale antibakterielle mekanismer i det urogenitale systemet, bruk av prevensjonsmidler som inneholder spermicider, lavt nivå av hygiene, funksjonelle faktorer (brudd på urodynamikken i urinveiene). En spesiell gruppe pasienter er kvinner i ulike perioder med overgangsalderen ved å utvikle urogenital atrofi.
Ifølge Z.K. I tillegg til det kliniske bildet, bør diagnose av infeksjoner av IMP inneholde blodprøver, urinanalyse, generelt eller i henhold til Nechyporenko, undersøkelse på gynekologisk stol med uttørking, bakteriologisk undersøkelse av urin med bestemmelse av sensitivitet for antibiotika, ultralyd av nyrene og blæren, cystoskopi (i remisjon) ). Foreleseren understreket betydningen av riktig laboratoriediagnose av UTI ved å identifisere lokaliseringen av inflammatoriske prosesser i organene i det urogenitale systemet: "Kombinasjonen av steril pyuria med symptomer på urinveisinfeksjon krever utelukkelse av atypiske patogener - mycobacterium tuberculosis, chlamydia og mycoplasma. Dette bør tenkes på om vedvarende urinsyrereaksjon, aseptisk pyuria, mikrohematuri, sylinderfri proteinuri og mycobacterium tuberkulose detekteres i pasientens analyser. " ZK Hajiyeva bemerket også at 50% av jentene og 21% av kvinnene har kronisk blærebetennelse ledsaget av vulvitt eller vulvovaginitt. Sistnevnte, i kombinasjon med nefrourologisk patologi, forekommer hos 42,2% av pasientene. "Med hensyn til akutt pyelonefrit er det svært viktig å fastslå om det er obstruktivt eller ikke. Hvis en pasient har obstruktiv pyelonefrit, er det nødvendig å gjenopprette passasjen av urin før du forskriver antibiotika, ellers er det fare for risiko for bakteriotoksisk sjokk, "sa hun.
Også Z.K. Gadzhiyeva tilbakekalte en spesiell kategori av pasienter som lider av uncompensated diabetes, da det kan forårsake toksiske og dysmetabasiske effekter av hyperglykemi, utvikling av mikro- og makroangiopati, polyneuropati og fagocytisk aktivitet av leukocytter og baktericid av urin under hyperglukosuri. Derfor bør utnevnelsen av behandling og forebygging av infeksjoner av IMP hos disse pasientene utføres samtidig med stabilisering av blodglukosenivå.
Videre refererte foreleseren til data fra den internasjonale multicenterstudien DARMIS, der det ble vist at Escherichia coli er det viktigste uropatogenet for infeksjoner av IMP (65% tilfeller). "I følge definisjonen av den europeiske sammensetningen av urrologi er følgende bakteriuriindikatorer klinisk signifikante: mer enn 103 CFU uropatogen / ml i den midterste delen av urinen (SPM) i akutt ukomplisert cystitis hos kvinner; mer enn 104 CFU uropatogen / ml i SPM for akutt ukomplisert pyelonefrit hos kvinner; mer enn 105 CFU uropatogen / ml i SPM hos kvinner eller mer enn 104 CFU uropatogen / ml i SPM hos menn eller kvinner i urinen oppnådd ved hjelp av et kateter, med komplisert UTI. Deteksjon av et hvilket som helst antall bakterier i urinen oppnådd ved suprapubisk punktering av blæren er klinisk signifikant. "
I tillegg tilbakekalte Zaida Kamaludinovna eksistensen av asymptomatisk bakteriuri. Hun bemerket at et viktig problem er asymptomatisk bakteriuri hos gravide kvinner, som oppdages i 6% (2-11%) observasjoner. I forhold til asymptomatisk bakteriuri ble avhengigheten av utviklingsfrekvensen på den sosioøkonomiske statusen til gravide funnet. I mangel av behandling utvikler 40% av dem akutt pyelonefrit. "Asymptomatisk bakteriuri kan føre til for tidlig fødsel, anemisering av den gravide kvinnen, preeklampsi, underernæring av nyfødte og fosterdød. Risikoen for fødsel av barn med lavere kroppsmasse og for tidlig fødsel hos gravide kvinner med ubehandlet asymptomatisk bakteriuri, er 1,5 og 2 ganger høyere enn hos kvinner uten den. " ZK Hajiyeva bemerket også at asymptomatisk bakteriuri er mest signifikant i utviklingen av en IMP mellom 9. og 17. uke med graviditet, og adekvat antibiotisk terapi av bakteriuri i de tidlige stadier av graviditet forhindrer utviklingen av pyelonefrit i 70-80% av tilfellene og i 5-10% av alle tilfeller av abort.
Hvilke mål bør urologer forfølge i behandlingen av infeksjoner av IMP? Svar på dette spørsmålet, Z.K. Gadzhiyeva bemerket: "Dette bør være rask eliminering av alle kliniske symptomer, utryddelse av patogenet og forebygging av reinfeksjon, og hovedmålet bør være å øke den gjenværende perioden. Oftere er vi nødt til å ty til empirisk antibiotikabehandling, fordi i den akutte fasen er det ikke tid til å identifisere typen av patogen og bestemme dens følsomhet. Derfor, når vi velger et bestemt antibakterielt stoff, må vi ta hensyn til de mest sannsynlige årsaksmedisinene til en bestemt infeksjon i dette tilfellet og ha den mest sannsynlige følsomheten for kausjonsmiddelet. "
Foreleseren sa om antibiotika er nødvendig for behandling av akutt cystitis: "Forsinket (opptil to dager) reseptbelagte antibiotika kan forlenge utvinningen med 37%, fraværet av antibiotikabehandling forlenger gjenvinningen med 62% og patogenes resistens - med 56%. Derfor er den umiddelbare starten av antibiotikabehandling av bakteriologisk bekreftet ukomplisert akutt UTI kostnadseffektiv. "
Lokale data om antibiotikaresistens av patogener i samfunnsobjektiv og nosokomial MVP er avgjørende for valg av terapi. I Russland er det et høyt nivå av motstand av uropatogener for ampicillin og co-trimoxazol, variabel motstand mot fluorkinoloner.
"Hvis vi husker hvilke antibakterielle legemidler vi brukte for å behandle cystitis for 15-20 år siden, ville det være nitrofuraner, derivater av nalidixisk og pimemidinsyre, så vel som trimethoprim i kombinasjon med sulfametoksazol og kloramfenikol. Undersøkelser fra de siste årene har imidlertid vist at alle legemidlene ovenfor ikke virker i forhold til infeksjoner av IMP i Russland, med unntak av nitrofuranpreparater. Motstanden mot dem utvikler seg i vårt land ganske sakte, sa foreleseren. - Inntil 2012, europeiske retningslinjer for ukomplisert infeksjon. IMP tilbys fire grupper medikamenter: trimethoprim i kombinasjon med sulfametoksazol, nitrofuraner, fosfomycin og fluokinoloner. Men ifølge den største DARMIS-studien i 2010-2011, med hensyn til hoveduropogenet (Escherichia coli Escherichia coli), ble den høyeste følsomheten demonstrert for bare fosfomycin, nitrofuraner, cephalosporiner og noen av fluorokinolonene. Hvis vi vender oss til en senere studie av 2015, kan M. Creskien se at følsomhet overfor andre uropatogener (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis) av fosfomycin og nitrofuran serier ikke lenger viser slik aktivitet. Og bare cefixim er et av de mest aktive antibakterielle legemidlene mot IMVs hovedårsaksmidler. "
Videre vendte foreleseren seg til de russiske kliniske retningslinjene i 2017, hvor ved behandling av akutt ukomplisert cystitis er de valgte stoffene fosfomycintrometamol, furazidin kaliumsalt og nitrofurantoin, og 3. generasjons cefalosporin og noen av fluorokinolonene anses som alternative. I dette tilfellet tilbød foreleseren å være oppmerksom på nyansene i forhold til disse stoffene. "Når det gjelder fosfomycin, bør du være oppmerksom på at ifølge enkelte studier fører behandlingen av akutt ukomplisert cystitis med dette stoffet til det faktum at i 50% av kvinnene i det neste året gjenvinnes infeksjon av IMP. Men bruken av systemiske antibiotika, som skaper høye vevskonsentrasjoner, tvert imot, reduserer hyppigheten av tilbakefall av blærebetennelse. I tillegg førte ukontrollert bruk av fosfomycin i lang tid til spredning av E. coli resistent mot det. Og fosfomycin virker ikke i forhold til det øverste medlemmet, derfor bør dets formål unngås hvis pyelonefritt ikke kan utelukkes eller symptomene allerede finnes. I furazidin-nitrofurangruppen er kaliumsaltet mindre giftig og har høyere biotilgjengelighet enn konvensjonell furazidin, noe som gjør det mulig å oppnå en terapeutisk effekt i mindre doser og redusere antall bivirkninger. Fluoroquinoloner anbefales ikke som førstevalgsmedisiner for akutt ukomplisert cystitis, siden resistansen av E. coli til fluorokinoloner har økt betydelig de siste årene. Denne gruppen medikamenter er ikke foreskrevet for barn, gravide og ammende kvinner, samt pasienter med risikofaktorer for arytmi. Systemiske fluorokinoloner kan forårsake alvorlige langsiktige og noen ganger invaliderende bivirkninger som overstiger fordelene ved behandling av akutt bihulebetennelse, bronkitt og ukomplisert UTI. Det var ikke ved en tilfeldighet at fluoroquinoloner i 2017 ble ekskludert fra de europeiske urologiske anbefalingene som medisiner for behandling av akutt ukomplisert cystitis, og bare cefalosporiner forblir blant de alternative stoffene.
Med henvisning til forskjellige studier, Z.K. Gadzhiyeva bemerket det faktum at cefalosporin av den tredje generasjon cefixim viste en ganske høy bakteriologisk effektivitet i forhold til alle de viktigste uropatogenene (følsomheten til de fire hovedårsaksmidlene til blærebetennelse er 91-100%), og antall uønskede effekter i bruken var 4-5 ganger lavere, enn når man foreskriver fluorokinolon ciprofloxacin. Også Z.K. Hajiyeva bemerket at cefixime har en ganske lang halveringstid, så den kan administreres en gang om dagen. Blant andre fordeler påpekte cefixim-foreleseren en høy grad av akkumulering i nyreparenchyma, samt at konsentrasjonen som overstiger IPC 90 for Escherichia coli, forblir mer enn 50% av tiden mellom doseringsintervaller. Derfor, i de russiske anbefalingene fra 2017 for antibakteriell behandling av ukomplisert pyelonefrit, er noen av fluorokinolonene nevnt som førstevalgsmedisiner, og cefixim er kjent for en kjent følsomhet. Eurasian kliniske retningslinjer i dette tilfellet peker også på cefixime som en førstebehandling for antimikrobiell terapi, både i forhold til det nedre og i forhold til den øvre urinveiene. Under betingelsene for uropatogenresistens mot fluokinoloner er tredje generasjon cefalosporiner de valgte stoffene.
For å forebygge gjentakelse av kronisk blærebetennelse er det viktig å bestemme taktikken til tilnærming til pasienter som lider av denne sykdommen, samt å identifisere risikofaktorer for å utvikle sykdommen. For å forhindre tilbakefall har det vært foreslått en rekke strategier for i dag. Bruken av ulike metoder for forebygging av IMP kan forlenge sykdomsperioden.
Hvis vi snakker om forebygging av tilbakefall av urinveiene, understreket foreleseren et viktig poeng: "Antibiotisk profylakse bør kun brukes når alle andre muligheter er utmattet. Og immunoaktiv profylakse har størst grad av bevis, og det eneste stoffet som anbefales for dette formålet av både europeiske og russiske anbefalinger er det lyofiliserte lysatet av Escherichia coli-bakterier. Hos pasienter som tar dette stoffet, er nivået av immunoglobuliner A og G 2,5-3 ganger høyere enn hos dem som ikke tar det. Videre er det i dag allerede kjent at utsöndret av legemiddelimmunoglobulinene A og G utviser kryssaktivitet mot andre stammer og typer bakterielle midler som frigjøres under infeksjon med IMP. Legemidlet kan brukes til barn eldre enn 4 år, og starten av behandlingen som allerede er med antibiotika, reduserer signifikant bakteriuriens frekvens.
Studier viser at 67,2% av pasientene som tok et lyofilisert lysat av Escherichia coli-bakterier, ikke hadde en gjentakelse av IMP-infeksjoner sammenlignet med 22,2% av dem som tok placebo.
Interessante data ble oppnådd i god tid angående dette legemidlet av den anerkjente europeiske urologen Kurt Naber, som spesialiserer seg på studier av problemet med infeksjoner av IMP. I sitt arbeid ble det vist hvordan etter 6 måneder falt frekvensen av dysuri, leukocyturi og bakteriuri betydelig hos pasienter som tok stoffet. Og antall tilbakefall av infeksjoner i IMP har redusert med 40%. Det er svært viktig at behovet for å foreskrive antibakterielle legemidler har redusert med 13%, og dette er nettopp det vi søker på på alle mulige måter. "
Ved valg av antibiotika til behandling av ukomplisert IMF-infeksjon, må en rekke faktorer vurderes. Disse inkluderer utvalgets og sensitiviteten til uropatogener, effektiviteten av antibiotika i kliniske studier, toleransen av legemidler, bivirkninger, kostnaden og tilgjengeligheten av legemidlet. Siden antall nye antibiotika under utvikling er liten, er den eneste måten å bremse utviklingen av motstand, å bruke antibiotika klokt.
Avslutningsvis bemerket foreleseren igjen at behandling av infeksjoner i IMP bør være omfattende, og valget og bruken av visse legemidler bør baseres på de grunnleggende prinsippene for medisin: "Tross alt, siden Hippokrates tid er det en regel: Farmakoterapi bør være effektiv og sikker."