Glomerulonephritis er en immun-inflammatorisk sykdom med en primær lesjon av nyreglomeruli, samt med involvering av tubuli og interstitial (interstitial) vev.

Ifølge utviklingsmekanismen tilhører glomerulonephritis gruppen av smittsomme allergiske sykdommer. Begrepet "smittsom-allergisk" reflekterer dannelsen av smittsomme allergier i kombinasjon med ulike ikke-immune organskader. Det er også autoimmune former av sykdommen, som skyldes skade på renalvevet av autoantistoffer, dvs. antistoffer mot egen kropp.

Glomerulonephritis er en uavhengig sykdom, men kan også forekomme i mange systemiske sykdommer, som systemisk lupus erythematosus, hemorragisk vaskulitt, infeksiv endokarditt, etc.

Glomerulonefrit er en av de vanligste nyresykdommene hos barn, noe som fører til utvikling av kronisk nyresvikt og tidlig funksjonshemning. Når det gjelder utbredelse, er det det andre etter urinveisinfeksjon blant kjøpte nyresykdommer i barndommen.

Akutt glomerulonephritis kan utvikles i alle aldre, men flertallet av pasientene er personer under 40 år.

Utviklingen av glomerulonephritis er forbundet med akutte og kroniske sykdommer i ulike organer, hovedsakelig streptokok natur.

De vanligste årsakene til glomerulonephritis er:

purulente hudskader (streptoderma);

Årsaken til utviklingen av glomerulonephritis kan også være SARS, meslinger, kyllingpokker.

Blant de etiologiske faktorene er kjøling av kroppen i et fuktig miljø ("grøft" nephrite). Kjøling forårsaker refleksforstyrrelser i blodtilførselen til nyrene og påvirker løpet av immunologiske reaksjoner.

Det er rapporter om årsaken til mikroorganismer som Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Plasmodium malaria, Toxoplasma gondii og noen virus.

Vanligvis begynner sykdommen på 1-3 uker med streptokokkinfeksjon i form av faryngitt, tonsillitt, skarlagensfeber, hudlidelser - impetigo pyoderma. Det er blitt fastslått at akutt glomerulonephritis i hovedsak er forårsaket av "ikke-rithogene" stammer av b-hemolytisk streptokokker gruppe A.

Det antas at hvis et utbrudd av streptokokk A-infeksjon i et barneteam skyldes nefritiske stammer, utvikler 3-15% av infiserte barn nefrit, selv om ca. 50% av barna rundt det syke barnet har urinforandringer, dvs. De vil sannsynligvis tolerere torpid (asymptomatisk, asymptomatisk) nephritis.

Blant barn som har hatt skarlagensfeber, utvikler 1% akutt glomerulonephritis under behandling og 3-5% av barna behandlet hjemme. En respiratorisk virusinfeksjon hos barn med kronisk tonsillitt eller transport av kutan nefritogen streptokokker A kan føre til aktivering av infeksjonen og forårsake forekomst av akutt glomerulonephritis.

Utviklingen av glomerulonephritis er alltid forbundet med kronisk eller akutt infeksjon, lokalisert i forskjellige organer, og har vanligvis en streptokok-natur. Glomerulonephritis utvikler seg oftest på bakgrunn av Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Toxoplasma gondii, plasmodier av malariainfeksjon, samt invasjon av noen virus. I noen tilfeller utvikler glomerulonephritis som følge av vaksinering, forgiftning med kjemikalier eller bruk av produkter som inneholder konserveringsmidler.

Den ledende immunopatologiske prosessen i glomerulonefrit er dannelsen i blodet eller nyrene, de såkalte immunkompleksene. Videre er hovedantigenet vanligvis endostreptolysin A nefritogene streptokokker. I begynnelsen av sykdommen dannes et typisk bilde i blodet: en økning i immunkompleksene og en reduksjon i CZ-komplementet, mens C1, C2 og C4 forblir normale. I tillegg viser serumnivåer en økning i antistoffer mot O-an-tistreptolysiner (streptolysin-0), anti-NADase B (deoksyribonuklease B) eller strepokokker med nototamid-adeninukleotidase. Under en nyrebiopsi i den første fasen av sykdommen, fra rundt 28. til 42. dag, viser testmaterialet en glomerulær skade som varierer fra 80 til 100%. langs kjempemembranene i glomerulære kapillærene og mesangium dannes klumpete granulære avsetninger av immunoglobulin G og N3-komplement. En tredjedel av pasientene har en tubulo-interstitial komponent. Det skal bemerkes at i den akutte sykdomsformen dannes et karakteristisk bilde av proliferativ endokapillær glomerulonephritis. Men allerede etter maksimalt to og en halv måned blir disse innskuddene ikke lenger oppdaget. Imidlertid kan tykkelsen på mesangialmatrisen og antall mesangialceller forbli høy i flere år. Nesten alle kan få glomerulonephritis, men menn under 40 år og barn er mest utsatt for det. Samtidig, hos barn, er glomerulonephritis den hyppigste av alle nyresykdommer, noe som fører til utvikling av nyresvikt og / eller tidlig funksjonshemning, og er på andre plass når det gjelder utbredelse, andre bare for urinveisinfeksjoner.

Akutt diffus glomerulonephritis utvikler 6-12 dager etter infeksjon, vanligvis streptokokk (sår hals, tonsillitt, pyoderma); b-hemolytisk streptokokker Gruppe A er den mest nefritogene, spesielt stammer 12 og 49. Følgende symptomer er karakteristiske:

hematuri (ofte brutto hematuri);

øke blodtrykket.

Hos barn har akutt glomerulonephritis vanligvis et syklisk kurs, med en rask start, i de fleste tilfeller slutter den med utvinning. Hos voksne er det den vanlige varianten med endringer i urinen uten vanlige symptomer, som gradvis vedtar et kronisk kurs, mer vanlig.

De første tegn på akutt glomerulonephritis forekommer 1-3 uker etter en smittsom sykdom eller eksponering for andre faktorer. Sykdommen begynner med generell svakhet, hodepine, kvalme, ryggsmerter, chilling, tap av appetitt. Det kan være økt kroppstemperatur til svært høye tall. Merket blek i ansiktet, øyelokkødem, en kraftig reduksjon i mengden urin.

Nedgangen i urinvolumet kan vare 3-5 dager, hvoretter diuresen øker, men i henhold til analysene, reduseres den relative tettheten av urin.

Et annet karakteristisk trekk er tilstedeværelsen av blod i urinen - hematuri. Urin blir fargen på "kjøttslop" eller blir mørkbrun eller svart. I tilfelle av mikrohematuri, kan fargene på urinen ikke endres. Ved begynnelsen av sykdommen dominerer friske erytrocyter, og senere uttømmes hovedsakelig utluting.

Ødem er et av de mest karakteristiske symptomene på glomerulonephritis. De er vanligvis plassert på ansiktet, vises om morgenen, reduseres om kvelden. Før utviklingen av synlig ødem, ca 2-3 liter. væske kan ligge i musklene, subkutant vev. I overvektige barn i førskolealderen er ødem vanskeligere å etablere, noen ganger er de kun bestemt av noen komprimering av det subkutane vevet.

Hypertensjon (økning i blodtrykk) observeres i ca 60% av tilfellene. Ved alvorlig glomerulonephritis kan en økning i blodtrykket vare i flere uker. Nedgangen i kardiovaskulærsystemet i den akutte løpet av glomerulonephritis er notert hos 80-85% av barn.

Det kan være en økning i leveren, endringer i funksjonen i sentralnervesystemet.

Med en gunstig sykdomsforløp og rettidig diagnose og behandling, 2-3 uker senere, forsvinner edemene, blodtrykket vender tilbake til det normale. Vanligvis oppstår utvinning fra akutt glomerulonefrit i 2-2,5 måneder.

Det er to mest karakteristiske former for akutt glomerulonephritis:

Syklisk form (starter raskt)

Den latente form (karakterisert ved en gradvis oppstart) er ikke uvanlig, og diagnosen er av stor betydning, siden sykdommen ofte blir kronisk i denne formen.

Enhver akutt glomerulonephritis som ikke har helt forsvunnet innen ett år, bør anses å ha gått inn i kronisk tilstand.

Følgende kliniske former for kronisk glomerulonephritis utmerker seg:

Nephrotisk form - den vanligste formen av primær nefrotisk syndrom.

Hypertensiv form. I lang tid dominerer arteriell hypertensjon blant symptomene, mens urinsyndrom ikke er veldig uttalt.

Blandet form. I denne formen er det både nefrotiske og hypertensive syndromer.

Latent form Dette er en ganske vanlig form; vanligvis manifestert bare mildt urinssyndrom uten hypertensjon og ødem.

Den hematuriske formen utmerker seg også, siden i noen tilfeller kronisk glomerulonefrit kan manifestere hematuri uten signifikant proteinuri og generelle symptomer.

Alle former for kronisk glomerulonephritis kan med jevne mellomrom gi tilbakefall, noe som minner om eller fullstendig gjentar mønsteret av det første akutte angrepet av diffus glomerulonephritis. Spesielt ofte blir eksacerbasjoner observert i høst og vår og forekommer 1-2 dager etter eksponering for en irriterende, oftest en streptokokkinfeksjon.

Komplikasjoner av glomerulonephritis

Ved akutt diffus glomerulonefrit kan følgende komplikasjoner forekomme:

Akutt hjertesvikt (i mindre enn 3% av tilfellene);

Akutt nyresvikt (hos 1% av pasientene);

Akutt nyrehypertensiv encefalopati (preeklampsi, eclampsia);

Cerebral blødning;

Akutt synshemming (forbigående blindhet);

Overgang til kronisk diffus glomerulonephritis.

En av faktorene ved kronisk betennelse i nyrene kan være den såkalte hypoplastiske dysplasi av nyrene, dvs. Forsinket utvikling av nyrevev fra barnets kronologiske alder.

Med en progressiv kurs som ikke reagerer på aktiv immunosuppressiv terapi, går kronisk diffus glomerulonephritis inn i sitt siste stadium - den sekundære rynket nyre.

Glomerulonefrit er en av de vanligste nyresykdommene hos barn, noe som fører til utvikling av kronisk nyresvikt og tidlig funksjonshemning.

Diagnosen av akutt glomerulonephritis er basert på utseendet hos unge etter å ha vondt i halsen eller ARVI-ødem, hodepine, arteriell hypertensjon og resultatene av følgende laboratorietester.

De karakteristiske tegnene på glomerulonephritis er:

Hematuri - tilstedeværelse av blod i urinen. Urin blir fargen på "kjøttslop" eller blir mørkbrun eller svart. I tilfelle av mikrohematuri, kan fargene på urinen ikke endres. Ved begynnelsen av sykdommen dominerer friske erytrocyter, og senere uttømmes hovedsakelig utluting.

Proteinuri (albuminuri) er vanligvis moderat (opptil 3-6%), varer 2-3 uker.

Mikroskopisk undersøkelse av urinsedimentet avslører hyalin- og granulære sylindere, og i makrohemetri erytrocyt.

En studie av clearance av endogen kreatinin avslører en reduksjon i filtreringsevnen til nyrene.

Zimnitsky testen oppdager en reduksjon i diuresis, nocturia. Den høye relative tettheten av urin indikerer en konservert konsentrasjon av nyrene.

restnitrogeninnholdet økes i blodet (akutt azotemi) urea-O SLA titer og LRA. Innholdet av kreatinin, kolesterol økes.

I studien av balansen mellom syrer og baser i blodsyreose; en nedgang er oppdaget albumin, økte alfa- og beta-globuliner.

I blodet er det leukocytose, akselerert ESR.

I tvilsomme tilfeller utføres en nyrebiopsi, etterfulgt av en morfologisk studie av det bioptiske materialet.

Sykehusinnleggelse i nephrologisk avdeling

Diett nummer 7a: restriksjon av proteiner, saltgrenseødem, hypertensjon

Antibiotika (for akutt glomerulonephritis etter streptokokk eller tilstedeværelse av infeksjonsfokus)

Immunsuppressiva og glukokortikoider er ineffektive i post-infeksiøs akutt glomerulonephritis etter streptokokk. Immunsuppressiv terapi - glukokortikoider og cytotoksiske stoffer - ved forverring av kronisk glomerulonephritis. Glukokortikoider er indisert for mesangioproliferativ kronisk glomerulonephritis og kronisk glomerulonephritis med minimal glomerulær endring. Med membranøs kronisk glomeronephritis er effekten ikke klar. Ved membranoproliferativ kronisk glomerulonefrit og fokal segmentell glomerulosklerose er glukokortikoider ineffektive. Prednisolon er foreskrevet for 1-8 mg / kg / dag i 6-8 uker, etterfulgt av en rask reduksjon til 30 mg / dag (5 mg / uke), og deretter sakte (2,5-1,25 mg / uke) opp til full avbestilling. Pulsbehandling med prednison utføres med høy aktivitet av CGN i de første behandlingsdagene - 1000 mg IV drypp 1 r / dag i 3 dager på rad. Etter å ha redusert aktiviteten til kronisk glomerulonefrit, er månedlig pulsbehandling mulig før remisjon oppnås.

Cytostatika (cyklofosfamid 2-3 mg / kg / dag oralt eller intramuskulært eller intravenøst, klorambukil 0,1-0,2 mg / kg / dag oralt, som alternative legemidler: cyklosporin 2,5-2 hver 3,5 mg / kg / dag oralt, azathioprin 1,5-3 mg / kg / dag oralt indikeres for aktive former for kronisk glomerulonefritis med høy risiko for progresjon av nyresvikt, samt om det foreligger kontraindikasjoner for administrasjon av glukokryroider, ineffektivitet eller komplikasjoner når det gjelder sistnevnte (i sistnevnte tilfelle foretrekker de en kombinert bruk, tillater e for å redusere dosen av glukokortikoider). Pulserapi med cyklofosfamid er indisert for høy aktivitet av kronisk glomerulonephritis, enten i kombinasjon med pulsbehandling med prednisolon (eller på bakgrunn av daglig administrasjon av prednisolon), eller isolert uten ekstra resept av prednisolon; i sistnevnte tilfelle bør dosen av cyklofosfamid være 15 mg / kg (eller 0,6-0,75 g / m2 kroppsoverflate) i / v månedlig:

Samtidig bruk av glukokortikoider og cytostatika anses som mer effektiv monoterapi med glukokortikoider. Det er allment akseptert å foreskrive immunsuppressive stoffer i kombinasjon med blodplater, antikoagulantia - de såkalte multikomponentene: 3-komponentskjema (uten cytotoksiske stoffer): prednison 1 - 1,5 mg / kg / dag i 4-6 uker, deretter 1 mg / kg / dag etter en dag, deretter redusert med 1,25-2,5 mg / uke før seponering + heparin på 5000 IE 4 p / dag i 1-2 måneder med bytte til fenindion eller acetylsalisylsyre i en dose på 0,25-0,125 g / dag, eller sulodexid i en dose på 250 ME 2 ganger daglig per dag + Dipyridamole 400 mg / dag oralt eller intravenøst. 4-komponentskjema Kinkayd-Smith: prednison 25-30 mg / dag inne i 1-2 måneder, deretter reduser dosen med 1,25-2,5 mg / uke for å avbryte + cyklofosfamid 100-200 mg for 1 - 2 måneder, deretter halve dosen for å oppnå remisjon (cyklofosfamid kan erstattes med klorambukil eller azathioprin) + Heparin 5000 U, 4 p / dag i 1-2 måneder ved bytte til fenyldion eller acetylsalisylsyre eller sulodexid + Dipyridamol 400 mg / dag innsiden eller inn / inn. Ponticellis ordning: igangsetting av behandling med prednisolon - 3 dager på rad ved 1000 mg / dag, neste 27 dager prednison 30 mg / dag ved munn, 2. måned - klorambucil 0,2 mg / kg (alternerende prednisolon og klorbutin). Steinbergskjema - pulsbehandling med cyklofosfamid: 1000 mg IV månedlig i et år. I de neste 2 årene - 1 gang i 3 måneder. I de neste 2 årene - 1 gang i 6 måneder.

Antihypertensiv terapi: captopril 50-100 mg / dag, enalapril 10-20 mg / dag, ramipril 2,5-10 mg / dag

Diuretika - hydroklortiazid, furosemid, spironolakton

Antioxidant terapi (vitamin E), det er imidlertid ingen overbevisende bevis på effektiviteten.

Lipidsenkende legemidler (nefrotisk syndrom): simvastatin, lovastatin, fluvastatin, atorvastatin i en dose på 10-60 mg / dag i 4-6 uker med en etterfølgende reduksjon i dose.

Antiplatelet midler (i kombinasjon med glukokortikoider, cytostatika, antikoagulantia, se ovenfor). Dipyridamol 400-600 mg / dag. Pentoksifyllin ved 0,2-0,3 g / dag. Ticlopidin 0,25 g 2 p / dag

Plasmaferese i kombinasjon med pulsbehandling med prednisolon og / eller cyklofosfamid er indisert med høyt aktiv kronisk glomerulonephritis og mangel på effekt av behandling med disse legemidlene.

Kirurgisk behandling. Nyretransplantasjon i 50% er komplisert ved tilbakefall i transplantatet, i 10% ved graftavvisning.

Behandling av individuelle morfologiske former

Mesangioproliferativ kronisk glomerulonephritis

Med sakte progressive former, inkl. med IgA nefritis er det ikke behov for immunosuppressiv terapi. Ved høy risiko for progresjon - glukokortikoider og / eller cytostatika - 3 og 4-komponent ordninger. Effekten av immunosuppressiv terapi på den langsiktige prognosen forblir uklar.

Membranøs kronisk glomerulonephritis

Den kombinerte bruken av glukokortikoider og cytostatika. Pulsbehandling med cyklofosfamid 1000 mg IV månedlig. Hos pasienter uten nefrotisk syndrom og normal nyrefunksjon er de ACE-hemmere.

Membranoproliferativ (mesangiokapillær) kronisk glomerulonephritis

Behandling av den underliggende sykdommen. ACE-hemmere. I nærvær av nefrotisk syndrom og nedsatt nyrefunksjon er terapi med glukocticoider og cyklofosfamid med tillegg av antiplatelet og antikoagulantia berettiget.

Kronisk glomerulonephritis med minimal forandring

Prednison 1 til 1,5 mg / kg i 4 uker, deretter 1 mg / kg annenhver dag i ytterligere 4 uker. Cyklofosfamid eller klorambukil med inaktivitet av prednison eller manglende evne til å avbryte det på grunn av tilbakefall. Med fortsatte tilbakefall av nefrotisk syndrom - cyklosporin 3-5 mg / kg / dag (barn 6 mg / m2) 6-12 måneder etter oppnåelse av remisjon.

Immunsuppressiv terapi er ikke effektiv nok. Glukokrtikoida foreskrevet i lang tid - opp til 16-24 uker. Pasienter med nefrotisk syndrom foreskrives prednison 1-1,2 mg / kg daglig i 3-4 måneder, deretter annenhver dag i 2 måneder, deretter reduseres dosen inntil avbrutt. Cytostatika (cyklofosfamid, cyklosporin) i kombinasjon med glukokortikoider.

Fibroplastisk kronisk glomerulonephritis

I fokalprosessen utføres behandling i henhold til den morfologiske form som førte til dens utvikling. Diffus form - en kontraindikasjon til aktiv immunosuppressiv terapi.

Behandling i henhold til kliniske former utføres når det er umulig å utføre en biopsi av nyrene.

Latent form for glomerulonephritis. Aktiv immunosuppressiv terapi er ikke indikert. Når proteinuria> 1,5 g / dag foreskrevet ACE-hemmere.

Hematurisk form av glomerulonephritis. Ikke-permanent virkning av prednison og cytostatika. Pasienter med isolert hematuri og / eller liten proteinuri er ACE-hemmere og dipyridamol.

Hypertensiv form for glomerulonephritis. ACE-hemmere; Målnivå for blodtrykk - 120-125 / 80 mm Hg. For eksacerbasjoner, brukes cytostatika som en del av en 3-komponentskjema. Glukokortikoider (prednison 0,5 mg / kg / dag) kan administreres som monoterapi eller som en del av et kombinasjonsregime.

Nephrotisk form for glomerulonephritis - indikasjon for formålet med 3-eller 4-komponentordningen

Blandet form - 3- eller 4-komponent behandlingsregime.

Behandling av glomerulonephritis

Målet med behandling av kronisk glomerulonephritis: å øke pasientens overlevelsesrate, for maksimalt å forsinke øyeblikket for overføring av pasienten til dialyse-nyretransplantasjonsprogrammet.

Aktiviteter som fører til dette målet er:

redusere påvirkning av glomerulonephritis progressjonsfaktorer og redusere manifestasjoner eller full oppløsning av nefrotisk syndrom.

I nefrotisk syndrom foreskrives det første standardforløpet av prednisolon ved 2-2,5 mg / kg / d per os kontinuerlig i minst 4 uker, i fravær av remisjon på denne tiden - opptil 6-8 uker, med overgangen til vekslende modus ( dvs. annenhver dag) diett i en dose av% av behandlingen i 6-8 uker med en etterfølgende reduksjon i dosen på 5 mg per uke til stoffet er helt avbrutt.

Ifølge svaret på det første standardforløpet av prednison, er nefrotisk syndrom delt inn i:

- steroid-følsom (remisjon som respons på behandling, vanligvis i minst 4 uker);

- Senest følsom (remisjon etter 6-8 uker fra starten av behandlingen);

- steroidresistent (reagerer ikke innen 8 uker etter bruk av standard terapi med prednison).

Tilbakevendende nefrotisk syndrom er delt inn i:

- steroid-avhengig (tilbakefall i en dosereduksjon eller prednisolon i løpet av ikke mer enn to uker etter uttak);

- ofte relapsing (tilbakefall mer enn to ganger et halvt år eller 3 eller flere ganger i året);

- sjelden tilbakevendende (tilbakefall mindre enn 3 ganger i året).

Med steroidfølsomt nefrotisk syndrom stoppes et annet tilbakefall av Prednisolone, som fortsetter i en standarddose inntil tre normale urintester blir mottatt, etterfulgt av en veksling på opptil 6-8 uker. Pulsbehandling med metylprednisolon (nr. 3 annenhver dag) akselererer utbruddet, men forlenger det ikke.

Behandling av steroidavhengig eller ofte gjentatt nefrotisk syndrom:

1. Gjentatte (kortere) kurs av kortikosteroider med lang vekslende diett i en dose på 0,5 mg / kg.

2. Bruk av en individuell minimumsdose av kortikosteroider, under hvilke betingelser remisjon oppnås og opprettholdes, mens den alternerende mottakelsen av minimumsdisponeringsreduksjonen kan fortsette i 1-2 år.

3. Et enkelt forløb av cytostatisk terapi.

4. Syklosporin A (Sandimmun) i en standarddose (opptil 5-6 mg / kg / d) i 6 måneder med en liten dose prednisolon. Etter det kan prednison forsøke å avbryte, fortsetter behandlingen med en cyklosporin. De fleste pasienter gir tilbakevendende NS etter seponering av cyklosporin.

5. Tilgang av levamisol 2,5 mg / kg annenhver dag mot bakgrunnen av en liten dose prednison, med kansellering av sistnevnte på 2-3 måneder. Opptil 50% av pasientene opprettholder remisjon i denne ordningen.

Pulsbehandling med metylprednisolon er en av måtene å overvinne steroidresistens og utføres med en hastighet på 20-30 mg / kg per infusjon (ikke mer enn 1000 mg) intravenøst ​​i 30 minutter. Legemidlet fortynnes i 50-100 ml saltvann.

Før administrering av metylprednisolon for å gjenopprette intravaskulært volum ved hypovolemisk nefrotikov for å oppnå større effektivitet av medikamentet blir administrert intravenøst ​​10-20% albuminoppløsning med en hastighet på 5-10 ml / kg eller reopoliglyukina fra den samme beregningen.

Pulserapi med metylprednisolon er indisert for hurtig progressiv glomerulonephritis, lupus nefritis, inkludert i kombinasjon med plasmaferese, med cytostatika. Det brukes i ulike behandlingsregimer for steroidresistent nephrotichesky syndrom.

Protokoll for overvåking av pasient som mottar kortikosteroidbehandling for glomerulonephritis:

Vektmåling (daglig).

Vekstmåling (ved opptak og utslipp).

Diuresis måling (daglig).

Blodtrykksovervåking (daglig).

Studien av blodelektrolytter (kalsium, kalium, natrium, klor) (1 gang i 10-14 dager).

Urinprøve for daglig proteinuri (1 gang i 10-14 dager).

Overvåke tilstanden til mage-tarmkanalen:

• urin diastase, blodamylase (1 gang i 10-14 dager).

Kontroll av leukocytter i urinen, urintest for bakteriuri.

Mental helse kontroll.

Legemidler som brukes til forebygging og behandling av bivirkninger av kortikosteroidbehandling.

Kalsium, vitamin D.

Antacida, enzymer, cholagogue preparater, biologiske preparater, gjenopprette normal tarmflora.

Antihypertensive stoffer (se tabell 1).

Planlagt behandling av nyre arteriell hypertensjon:

Ved nefrotisk syndrom hos barn brukes cytotoksiske stoffer til steroidresistens (inkludert resistens mot ultrahøye doser av kortikosteroider), steroidavhengighet og hyppige gjentakelser av nefrotisk syndrom i tilfelle komplikasjoner som krever tilbaketrekking av prednisolon. Imidlertid kunne kontrollerte studier ikke bekrefte deres effektivitet.

Standard kurs cytostatika (per os).

Leikeran 0,2 mg / kg / dag i 2 måneder.

Endoxan 2 mg / kg / dag.

Tidligere ble behandlingen forlenget i en vedlikeholdsdose:

Leikeran 0,1 mg / kg / dag i 2 måneder.

Endoxan 1 mg / kg / dag.

Pulserapi med cyklofosfamid er indisert for hurtig progressiv glomerulonephritis, lupus nefritis i en dose på 10-12-14 (opptil 20) mg / kg per dose 1 gang på 3 måneder i 1-3 år i kombinasjon med en liten eller moderat dose prednisolon i vekslende modus.

Effekten av cytotoksisk terapi hos barn med nefrotisk syndrom:

cytostatisk terapi forårsaker remisjon hos 100% av barn med steroidfølsomt nefrotisk syndrom og hos 25% av barn med steroidresistent nefrotisk syndrom;

cytotoksisk terapi forlenger remisjon sammenlignet med prednisonbehandling hos steroidfølsomme pasienter fra 8,5 måneder til 3 år 9 måneder.

Det er indisert for steroidavhengig og ofte gjentatt nefrotisk syndrom hos barn, i tilfelle komplikasjoner som krever avskaffelse av prednisolon og løpet av cytostatika. Bruk av dette legemidlet øker følsomheten for prednison og forårsaker remisjon i tilfelle steroidresistente varianter av nefrotisk syndrom (hovedsakelig i fokal segmentell glomeruloskopi). Imidlertid reduseres avhengigheten av prednisolon bare ved bruk av cyklosporin A.

Legemidlet er tilgjengelig som en løsning per 100 mg i 1 ml og 25, 50, 100 mg kapsler. Vanligvis brukes doser på 150 mg / m2 per dag, men ikke mer enn 200 mg / m2 per dag, eller 3,5-6 mg / kg per dag, med et kurs varierende fra 8-12 uker til 6-12 måneder mot bakgrunnen av alternerende administrasjon av prednisolon i en dose på 0, 5-1 mg / kg per 48 timer. I tillegg kan cyklosporin A brukes med steroidresistent nefrotisk syndrom i kombinasjon med pulsbehandling med metylprednisolon (se nedenfor); Det er foretrukket å bruke legemidlet i form av kapsler på grunn av bedre farmakokinetiske egenskaper, men i form av en løsning er det mer hensiktsmessig for dosering.

Kriterier for tilstrekkelig respons på cyclosporin A-behandling inkluderer en reduksjon i proteinuri under 10 mg / kg / dag, et albumininnhold i blodserumet på mer enn 35 g / l (fullstendig remisjon); proteinuri 10-50 mg / kg / dag, serumalbumininnhold på 35 g / l (delvis remisjon) med intakte nyrefunksjoner.

Under behandling med cyklosporin A mulige komplikasjoner av nyrene (reduksjon av glomerulær filtrering i forbindelse med vasokonstriktor-virkning på tilførende arterioler, økende nivåer av urea, kreatinin), fordøyelsessystemet (kvalme, oppkast, anoreksi), gingival hyperplasi, anemi, konvulsjoner, hyperurikemi.

Kontraindikasjoner mot bruk av cyklosporin A er: nefrotisk syndrom av ukjent etiologi, alvorlig nyresvikt, alvorlig, ukontrollert hypertensjon, signifikante endringer tubulær åpenbart av nyrebiopsi, primær immunsvikt.

Under behandling: re-bestemmelse av konsentrasjonen av cyklosporin A i blodet (for første gang etter en uke av behandlingen, og deretter en gang i 2 uker, var konsentrasjonen bør være 100-150 ng / ml), regulering av blodprøver (bestemmelse av kreatinin, urea, kalium, alfa-amylase, urinsyre, blodplater 1 hver 7-10 dager), diurese, blodtrykk (daglig). Med en økning i serum kreatinin over alder norm eller 30% av grunnlinjen lavere dose av cyklosporin A til 50%, med normalisering av nevnte parameter behandlingen fortsettes med samme dose.

Ellers avbrytes behandlingen og foreskrives igjen med 50% dose, med normalisering av kreatininnivå, etterfulgt av økning til original. Med en reduksjon i glomerulær filtrering med 50%, blir legemidlet avbrutt. Ved arteriell hypertensjon er kalsiumkanalblokkere foreskrevet (nifedipin under tungen). Bruk av disse legemidlene (på grunn av en reduksjon i vasokonstrictor-effekten på arteriolebringen) er berettiget gjennom hele perioden av cyklosporin A. Når nevrotoksisitet (nedsatt bevissthet, kramper), blir legemidlet avbrutt til staten normaliserer.

Behandling av akutt proliferativ glomerulonephritis

Behandling for oliguri og tegn på økning i ekstracellulært volum begynner med utelukkelse av salt fra diett og væskebegrensning, diuretisk terapi. Med effektiv diuretisk behandling, blir blodtrykket normalisert, hvis dette ikke skjer, legg til antihypertensiv terapi. Når azotemi begrenser inntaket av fosfater og kalium, brukes dialyse. Behandling utføres for infeksjonen som forårsaket OGN, hvis dens etologi er bevist.

Behandling av raskt progressiv glomerulonephritis

Oral administrering av prednison og cytostatika er ineffektiv. Anvendelig metylprednisolon puls terapi i forbindelse med plasmaferese prosedyrer vanligvis 5-6, etterfulgt av overføring til en vekslende kurs med en gradvis reduksjon prednisolon dose på 20-30 mg per dag, med samtidig innføring tsikpofosfana 10-20 mg / kg daglig en gang per måned opptil 6 prosedyrer.

Behandling av membranoproliferativ glomerulonephritis

Det er for øyeblikket ingen optimal standardprotokoll for behandling av IGPD. Den mest effektive langtidsbehandling med kortikosteroider i vekslende modus og antiplatelet. Prednisolon foreskrives ved 2 mg / kg / dag annenhver dag i et år, og senker sakte til 20 mg / dag hver annen dag og i denne dosen påføres i 3 til 10 år. Med den første typen MPGN er effekten på å redusere progresjonen bedre. Sannsynligheten for remisjon øker imidlertid ikke. Forebyggelsen av remisjon kan bidra til pulsbehandling med metylprednisolon ved begynnelsen av behandlingsforløpet. Med sykdomsprogresjonen avbrytes behandlingen, blodtrykket styres. Progresjonen er også redusert av antiplatelet midler - aspirin og dipyridamol.

I diffus mesangioproliferativ og mesangiokapillær glomerulonephritis diskuteres effekten av langsiktig (i flere år) bruk av prednisolon i en alternativ modus.

Behandling av minimal forandringssykdom

Standardbehandling for sykdommen med minimal forandring består i å foreskrive prednisolon (prednison) i en dose på 2,0-2,5 mg / kg per dag i minst 4 uker, uten effekt, opptil 8 uker som mulig. Den daglige dosen tas i 3 doser. Et kontinuerlig kurs erstattes av en månedlig veksling av prednison i en dose på 2/3 av behandlingsdagen, som tas en gang om morgenen, og senker sakte til stoffet er helt avbrutt.

De fleste barn med BMI reagerer på prednisoninntaket med utvikling av fullstendig remisjon. Bare en liten del av barn (ca 20%) klarer å gjøre med ett behandlingsforløp med prednison, i overveldende flertall av barn oppstår sykdommen. Med sjeldne tilbakefall av nefrotisk syndrom (mindre enn 1 gang på 6 måneder), brukes gjentatte doser av prednisonbehandling. Med hyppige tilbakefall (mer enn 2 ganger i året) eller med steroidavhengighet (tilbakefall forekommer med lavere doser prednisolon eller mindre enn to uker etter at den er kansellert), er repetisjonskurs av prednison kortere, opptil 3 normal urinalyse, etterfulgt av vekslende. Startdosen kan reduseres til minimum, og forårsaker remisjon i pasienten (men ikke mindre enn 1 mg / kg), samt støtte - til et minimum, som ikke oppstår igjen. Denne minimumsdosen kan foreskrives i lang tid (1-2 år), for å opprettholde remisjon, med ytterligere svært langsom reduksjon inntil uttak. Hvis det er umulig å gjenta kortikosteroider (uønskede komplikasjoner), behandles et behandlingsforløp med cytostatika - leukeran (klorbutin) i en dose på 0,2 mg / kg daglig eller cyklofosfamid (endoksan) i doser på 2 mg / kg daglig. Disse dosene brukes i 8-12 uker, eller i 2 måneder, etterfulgt av vedlikeholdsbehandling i ytterligere 2 måneder i en dose på 1/2 av behandlingen. Hvis cytostatika ikke førte til opphør av tilbakefall, bruk cycposporin-A i en dose på opptil 5-6 mg / kg per dag under kontroll av konsentrasjonen av stoffet i blodet i 6-9 måneder. Pasienter med kortikosteroidresistent nefrotisk syndrom på grunn av BMI kan reagere med remisjon til behandling med cytostatika eller cyklosporin A.

Behandling av fokal segmentell glomerulosklerose med Mendoza-metoden

Metylprednisolon i en dose på 30 mg / kg (ikke mer enn 1000 mg) administreres intravenøst.

3 ganger i uken - 2 uker;

1 gang per uke - 8 uker;

2 ganger i uken - 8 uker;

En gang i måneden - 6 måneder.

Prednisolon per os i en dose på 2 mg / kg (ikke mer enn 60 mg) i vekslende modus slår seg sammen 2 uker fra starten av behandlingen, etterfulgt av en saksom reduksjon i dose over 12 måneder. I fravær av effekt, fra den 11. uke blir cyklofosfamid tilsatt i 8 uker.

Behandling av fokal segmentell glomerulosklerose med Waldo-metoden

Metylprednisolon i en dose på 30 mg / kg (ikke mer enn 1000) administreres intravenøst:

3 ganger i uken - 2 uker;

En gang i uken - 6 uker.

Ved begynnelsen av 3. uke er prednison i en dose på 2 mg / kg (ikke over 80 mg) i vekslende modus og syklosporin A i en dose på 6 mg / kg per dag (ikke over 300 mg) forbundet.

Etter 8. uke fra behandlingsstart stoppes metylprednisolon-infusjonen, dosen prednison reduseres til 1 mg / kg (ikke mer enn 40 mg) i vekslende modus i 5 måneder, deretter til 0,5 mg / kg (ikke mer enn 20 mg) I 6 måneder, hvoretter behandling med prednisolon stoppes, reduseres dosen av syklosporin A til 3 mg / kg per dag (ikke mer enn 150 mg) til slutten av kurset.

Ca 20% av barna med FSGS er sensitive til prednison, noen av dem har tilbakefall av proteinuri etter seponering av prednisolon. I disse tilfellene anbefales en 8 ukers syklus av cyklofosfamid (endoksan) for å stoppe tilbakefall. Noen ganger kan cyklofosfamid være effektivt hos de pasientene som var opprinnelig følsomme overfor kortikosteroider, men da fikk de sekundær resistens mot dem.

Gjentatte eller langsiktige kurs av cyklofosfamid anbefales ikke på grunn av mulige langsiktige komplikasjoner - sklerose av gonader og ondartede svulster. Blant primær resistent mot kortikosteroider kan cyklofosfamid forårsake fullstendig eller delvis remisjon hos noen pasienter. For tiden er den vanligste puls terapi med metylprednisolon i henhold til Ponticelli og Waldo diett, som hver er supplert med cytostatika eller cyklosporin-A. Hos barn blir cyclosporin-A også vellykket brukt uten pulsbehandling med metylprednisolon. Med ineffektiviteten til immunosuppressiv terapi for å bremse sykdomsprogresjonen, brukes et lavt protein diett og inhibitorer av angiotensin-konvertering enzymet.

Behandling av membranøs nefropati ved hjelp av Ponticelli-metoden

pulsbehandling med metylprednisolon - 3 dager;

metylprednisolon 0,4 mg / kg - 27 dager;

deretter klorambukil 0,2 mg / kg / dag i 28 dager.

Gjennomført 3 sykluser.

Evaluering av terapi for idiopatisk membranøs nephropati er vanskelig på grunn av det store antallet spontane remisjoner. De beste resultatene oppnås når du bruker den angitte ordningen. Gitt giftigheten av immunosuppressiv terapi, samt et stort antall spontane tilbakemeldinger, utføres intensiv terapi med et utprøvd nefrotisk syndrom eller med en klar tendens til progresjon. Den valgte metode er utnevnelsen av inhibitorer av det angiotensin-omdannende enzym og restriksjon av protein i dietten for å bremse sykdomsprogresjonen.

Det er ingen effektiv behandling for a-nefropati, prednison og cytostatika er ineffektive. En undergruppe av pasienter med alvorlig proteinuri, med liten eller ingen hematuri, med mindre morfologiske endringer, er følsom overfor kortikosteroider, med forsvunnelse av proteinuri og fravær av sykdomsprogresjon. I en randomisert studie viste effekten av langvarig behandling med azathioprin 2 mg / kg i kombinasjon med et alternerende forløb av prednison. Hos enkelte pasienter blir effekten bragt av glutenfri diett, tonsillektomi, antiplatelet-midler. På scenen av sykdomsprogresjon brukes restriksjonen av protein i dietten og inhibitorene av det angiotensin-omdannende enzymet til å bremse det ned.

Medisinsk pedagogisk litteratur

Pedagogisk medisinsk litteratur, nettbibliotek for studenter i universiteter og medisinske fagfolk

Behandling av kronisk glomerulonephritis

4. Patogenetisk behandling

Den patogenetiske behandlingen av kronisk glomerulonephritis påvirker hovedmekanismen for sykdomsutviklingen - en autoimmun inflammatorisk prosess og kan dermed påvirke kurs og prognose av CGN betydelig.

N. A. Mukhin og I. Ye. Tareeva (1991), vurderer alvorligheten av moderne patogenetisk terapi av nefritis, muligheten for dens forskjellige komplikasjoner, anbefaler før behandling påbegynnes:

1. vurdere alvorlighetsgraden av nyreskader og graden av aktivitet av prosessen;
2. rettferdiggjøre diagnosen forverring av kronisk nephritis;
3. evaluere resultatene av tidligere behandling;
4. løse deontologiske problemer relatert til kjønn og alder;
5. Hvis det er mulig å utføre en punkteringsbiopsi av nyrene, klargjør den morfologiske varianten av glomerulonephritis.

Virkemekanismen for patogenetisk terapi er beskrevet i Ch. "Behandling av akutt glomerulonephritis". Det bør igjen erindres om at patogenetisk behandling påvirker skaden på kjellermembranen og mesangiumet av immunkomplekser og antistoffer; på frigjøring av inflammatoriske mediatorer og aktiviteten til kininsystemet; på endringer i intravaskulær koagulasjon; på funksjon av fagocytose.

4.1. Behandling av glukokortikoid

Indikasjoner for glukokortikoidbehandling er:

• nefrotisk form for kronisk glomerulonephritis med en varighet på ikke mer enn 2 år; Samtidig blir de beste resultatene observert med sjeldne tilbakefall av nefrotisk syndrom, det verste - med kontinuerlig vedvarende aktivitet av nefritis;
• latent form for kronisk glomerulonephritis (et skjema med isolert urinssyndrom) med en varighet på ikke mer enn 2 år i akutt stadium med alvorlig proteinuri og en tendens til å utvikle nefrotisk syndrom.

Glukokortikoider er mest effektive i følgende morfologiske varianter av kronisk glomerulonephritis: "minimal" endringer, membranøs glomerulonephritis, mesanohyproliferativ og mesangiomembranøs glomerulonephritis. De er også mer effektive i den hypovolemiske varianten av nefrotisk syndrom med høy plasma reninaktivitet (I. Ye. Tareeva, 1995). Glukokortikoider er ikke effektive for mesangiokapillær, proliferativ-fibroplastisk glomerulonephritis og fokalsegmentell glomerulosklerose og gir en liten effekt med proliferativ membranøs glomerulonephritis.

N.A. Mukhin og I.E. Tareeva (1991) anser at administrasjon av prednison i en dose på 1 mg / kg daglig i 2 måneder er optimal med en gradvis saksom reduksjon i dosen og en bryter til støttende terapi.

Ifølge M. Ya. Ratner og L. S. Biryukova (1992) er den daglige dosen prednison 60-80 mg, løpet av behandlingen varer 4-8 uker til 3-6 måneder. Begynn behandlingen med 10-20 mg per dag, deretter innen 4-6 dager økes dosen til optimal daglig. I denne dosen varer behandlingen i 3-4 uker, hvoretter legemidlet avbrytes gradvis, reduserer dosen med 1 /₂-1 tablett (2,5-5 mg) hver 2-3 dager. Behandlingsforløpet, om nødvendig, gjenta etter 3-6-12 måneder. Doser av prednison mindre enn 50 mg per dag er ineffektive.

Høy aktivitet av kronisk glomerulonefritt, kraftig uttrykt fenomener av nefrotisk syndrom, viser hurtig progressiv kurs puls behandling med metylprednisolon (metipred, solumedrolom) - daglig administreres intravenøst ​​1000 mg av legemidlet i løpet av 3 dager, etterfulgt av overgangen til en dose av prednisolon, som mottok pasienten før puls- terapi.

Ved behandling av glukokortikoider bør huskes og i tide for å diagnostisere bivirkningene av legemidler (se kapittel "Behandling av bronkial astma").

Glukokortikoider er kontraindisert i hypertensive og blandede former for kronisk glomerulonephritis, ved kronisk nephritis i stadiet av kronisk nyresvikt.

4.2. Cytostatikabehandling

Indikasjoner for behandling med cytostatika:

• nefrotisk form av kronisk glomerulonephritis i fravær av effekten av behandling med glukokortikosteroider, samt med utvikling av bivirkninger av glukokortikoidbehandling eller utvikling av glukokortikoidavhengighet; Legge til cytostatika til prednison i disse tilfellene gjør det mulig å redusere dosen av prednison og følgelig å redusere alvorlighetsgraden av bivirkninger og prednisolonavhengighet;
• blandet form av kronisk glomerulonephritis (en kombinasjon av nefrotisk syndrom og alvorlig arteriell hypertensjon).

Cytostatika er effektive i samme morfologiske varianter som prednison, og i tillegg i en mesangiokapillær variant, der det ikke er noen effekt fra prednison.

TN Krasnova og Shilov E. M. (1993) rapporterte et positivt resultat ved behandling av tsitostatikamn fokal segmentell glomerulonefritt (glomerulosklerose begynner utelukkende juxtamedullary nephrons, prosessen involverte individ glomeruli - brennvidde endres deri skape sklerose enkelte segmenter vaskulær bunt - segmental endringer) hos 66% av pasientene. Positive resultater ble oppnådd selv med fibroplastisk glomerulonephritis.

Følgende cytostatika brukes: antimetabolitter (imuran, azathioprin, 6-merkaptopurin), alkyleringsmidler (klorbutin, søte sår, cyklofosfamid), cyklosporin (sandimmune).

Azathioprin (imuran) og merkaptopurin er foreskrevet med 2-3 mg per 1 kg pasientens vekt (150-200 mg per dag), cyklofosfamid - ved 1,5-2 mg / kg (100-150 mg daglig), leukeran - ved 0,2 mg / kg i 4-8-10 uker. Videre anbefalt vedlikeholdsbehandling i en daglig dose på 1 /₂ eller Uz av denne dosen, i 6-12 måneder.

Ved behandling av cytostatika er alvorlige komplikasjoner mulige: anemi, leukopeni, trombocytopeni, agranulocytose, pankytopeni, hemorragisk blærebetennelse, azoospermi.

For å redusere bivirkninger, anbefales cytostatika å bli foreskrevet i kombinasjon med prednison (20-30 mg per dag) og med midler som forbedrer leukopoiesis (natriumnukleinsyre, leukogen, pentoksyl).

M. Ya. Ratner (1978, 1980) anbefaler følgende doser av cytostatika i kombinasjonsbehandling med prednison: 30 mg prednisolon + 0,15-0,2 mg / kg klorbutin eller 30 mg prednisolon + 1,0-2,5 mg / kg azathioprin eller 30 mg prednisolon + 1,5- 2,5 mg / kg syklofosfamid.

Samtidig bruk av moderate doser av prednison med cytostatika er like effektivt som massiv kortikosteroidterapi, og har fordeler i forhold til de siste: mindre uttalte bivirkninger av legemidler, mer holdbare remisjoner, tilbakefall forekommer sjeldnere, har bedre resultater neste utfall av kronisk glomerulonefritt.

I de siste årene har pulsbehandling med ultrahøye doser syklofosfamid blitt brukt til å behandle den mest alvorlige og raskt progressive nefrotiske varianten av glomerulonephritis. Legemidlet administreres intravenøst ​​ved 10-20 mg / kg 1 gang per 4 uker.

I 1994 publiserte T. N. Krasnov, E. M. Shilov, I. Ye. Tareeva resultatene av behandlingen av 44 pasienter med nefrotisk form av kronisk glomerulonephritis ved denne metoden. Pulserapi med cyklofosfamid var effektiv hos 59% av pasientene, inkludert halvparten av pasientene resistente mot tradisjonelle behandlingsmetoder. 89% av pasientene tolererte behandling godt. Et godt langsiktig resultat er observert hos pasienter med normalt nivå av kreatinin og en sykdomsvarighet på ikke mer enn 2 år. En god effekt ble oppnådd med membranøs mesangioproliferativ og mesangiokapillær nefrit, mindre uttalt effekt i fokal segmentell glomerulær sklerose og fibroplastisk glomerulonephritis. For å oppnå en positiv terapeutisk effekt er langsiktig behandling nødvendig (minst 6 g cyklofosfamid i 6 måneder eller mer). Utilstrekkelig behandlingsvarighet forverrer prognosen dramatisk, særlig hos pasienter med forhøyede nivåer av kreatinin.

S. Ponticelli (1984) foreslo følgende regime av glukokortikoid og cytotoksiske legemidler (alternerende). I løpet av de tre første dagene i den første behandlingsmåned administreres metyl-prednisolon, 1 g hver, intravenøst. 28 mg med en kroppsvekt på 70 kg; Den andre måneden tar pasienten bare klorambucil (leukeran) i en dose på 0,2 mg / kg, dvs. 14 mg av legemidlet med en kroppsvekt på 70 kg.

I.Ja. Tareeva (1995) antyder bruk av følgende kombinasjonspulsbehandlingsskjema: på den første dagen injiseres 800-1200 mg cyklofosfamid og 1000 mg metylprednisolon intravenøst ​​i løpet av de neste to dagene, bare metylprednisolon.

I de senere år har immunosuppressiv syklosporin (Sandimmune) blitt brukt til behandling av nefrotisk variant av kronisk glomerulonephritis. Legemidlet reduserer produksjonen av interleukin-2 og andre cytokiner med aktiverte T-lymfocytter. Syklosporin administreres i en dose på 5-7 mg / kg per dag (D. Faulds, 1993). Legemidlet er mer effektivt i nefrotisk syndrom med en minimal type morfologiske forandringer enn i fokal segmentell glomerulosklerose og membranøs nephritis. I tilfelle nyresvikt, anbefales ikke behandling med syklosporin.

Syklosporin betraktes som et sekundært medisin og er foreskrevet for refraktoritet av sykdommen til andre behandlingsmetoder. Syklosporin gir en rekke bivirkninger (hypertrichose, hyperplasi, økt kreatininnivå i blodet), for forebygging som det anbefales å overvåke nivået av stoffet i blodet.

4.3. Behandling med antikoagulantia og antiplatelet midler

Heparin reduserer intravaskulær hemokoagulasjon, blodplateaggregasjon, har antiinflammatoriske, antidepressive og diuretiske effekter, og kan senke blodtrykket. Indikasjoner for utnevnelse av heparin:

• nefrotisk form av kronisk glomerulonephritis (med glomerulær filtrering på minst 35 ml / min) i fravær av effekten av behandling med glukokortikoider og cytostatika;
• kronisk glomerulonephritis med alvorlig ødem, moderat arteriell hypertensjon (blodtrykk ikke høyere enn 160/90 mm Hg), samt ved start av nyresvikt;
• tendens til trombose i kronisk glomerulonephritis.

Heparin injiseres under magesekken i mengden 5000-10.000 enheter 4 ganger daglig i 6-8 uker, etterfulgt av en gradvis reduksjon i dose og uttak av legemidlet. Behandling med heparin utføres under kontroll av blodproppstiden (du bør ikke streve for å øke den mer enn 2 ganger i forhold til den opprinnelige verdien).

Etter behandling med heparin er det mulig å bruke indirekte antikoagulantia (fenilin, pelentan, etc.) i en dose som opprettholder protrombinindeksen i nivået 50-60% i 1-2 måneder. Antiaggregeringsmidler brukes mye oftere, oftest chimes i en daglig dose på 225-400 mg (en økning i daglig dose til 600-800 mg er mulig), varigheten er 8-12 måneder eller mer. Curantile kan foreskrives for nesten alle former for kronisk glomerulonephritis, unntatt hematurisk.

Kontraindikasjoner til utnevnelse av antikoagulantia og antiplatelet midler er hemorragisk diatese, magesår og duodenalt sår. Heparin er kontraindisert ved glomerulær filtrering mindre enn 35 ml / min.

4.4. NSAIDs

NSAIDer hemmer nyrecyklooksygenase og reduserer syntesen av inflammatoriske prostaglandiner, reduserer forekomsten av inflammatorisk fokus med energi, har en mild immunosuppressiv effekt, reduserer blodplateaggregering og fibrinavsetning i glomerulære kapillærene, reduserer permeabiliteten til kjellermembranen, noe som signifikant reduserer proteinuri.

Sammen med disse positive effektene reduserer NSAIDs glomerulær filtrering, renal plasmafløm, reduserer natriumutskillelsen i urinen og øker blodtrykket (M. Ya. Ratner, 1978; S. I. Ryabov, 1980). I denne forbindelse er indikasjonene på behandling av NSAID med nefrit betydelig innskrenket.

NSAID er effektive med minimal og proliferativ forandring i nyreglomeruli, som forekommer med moderat nefrotisk syndrom.

Indikasjoner for utnevnelse av NSAID i CGN:

• latent form for kronisk glomerulonephritis med proteinuri fra 0,3 til 0,5 g per dag med moderat erytrocyturi med bevaret nyrefunksjon og normalt blodtrykk;
• nefrotisk form for kronisk glomerulonefrit, moderat alvorlig (total proteininnhold i blodet er ikke mindre enn 55 g / l, albumin er ikke mindre enn 30 g / l) når det er ønskelig å redusere proteinuri i kort tid eller det er umulig å behandle med glukokortikoider og cytostatika; Det bør ikke være noe stort ødem.

Indometacin administreres initialt i en daglig dose på 50 mg (1 tablett på 0,025 g, 2 ganger daglig etter måltid), deretter hver 4. dag økes dosen med 25 mg per dag og reduseres til 150 mg per dag. Når glomerulær filtrering reduseres til mindre enn 40 ml per minutt, og kreatininninnholdet i blodet økes, avbrytes indometacin umiddelbart. Det anbefales at du drikker indometacin med melk for å redusere effekten av skade på mageslimhinnen.

Brufen (ibuprofen) kan brukes i stedet for indomethacin, det irriterer magen mindre. Den første dosen av Brufen er 400 mg per dag (1 tablett på 0,2 g 2 ganger daglig), deretter økes dosen med 200 mg 1 gang per 4 dager og opp til 1200 mg per dag.

Behandlingen med indometacin eller brufen i maksimale doser utføres i 3-6 uker, og dersom proteinurien reduseres med mer enn 10 ganger sammenlignet med initialdosen, reduseres dosen av legemidlet (1 tablett avbrytes hver 3-6 dager), og bringer til 1-2 tabletter per dag. Hvis denne dosen ikke øker, kan den tas i flere måneder. Hvis det etter 4-6 måneder fra det øyeblikk som minimumsdosen er nådd, øker proteinuri ikke, da tas legemidlet annenhver dag.

NSAIDs forårsaker ofte bivirkninger: utvikling av erosiv gastritt, gastrisk og duodenalsår, arteriell hypertensjon (se kapittel "Behandling av revmatoid artritt").

Når disse komplikasjonene oppstår, stoppes behandlingen. Ved behandling av NSAID er det nødvendig å kontrollere blodtrykk, kreatininnivå i blodet, mengden proteinuri, glomerulær filtrering. NSAID er kontraindisert hos pasienter med CGN med alvorlig ødem syndrom, arteriell hypertensjon og nyresvikt.

4.5. Behandling med aminokinolinforbindelser

4-aminokinolinpreparater (rezokhin, delagil, klorokin, plaquenil) har en moderat immunosuppressiv effekt, stabiliserer lysosomale membraner, reduserer utbyttet av proteolytiske enzymer fra lysosomer, hemmer syntesen av proinflammatoriske prostaglandiner, reduserer blodplateaggregering.

Indikasjonen for utnevnelse av aminokinolinforbindelser er kronisk glomerulonephritis med isolert urinssyndrom.

Delagil er vanligvis foreskrevet i tabletter på 0,25 g eller plaquenil i tabletter på 0,2 g i en dose på 1 tablett en gang om dagen i lang tid (8-12 måneder eller mer). Under behandlingen er det nødvendig å overvåke blodprøven (leukopeni er mulig), undersøke øyets brytningsmedium med en slitelampe og retina i øyet ved oftalmoskopi (dens degenerasjon er mulig).

4.6. Passiv immunterapi med anti-HLA antistoffer

Passiv immunterapi med anti-HLA-antistoffer har også en immunosuppressiv effekt, mens antall B-lymfocytter reduseres, og produksjonen av anti-nefrotiske autoantistoffer, diurese øker betydelig, reduksjon av proteinuri og immunoregulerende effekt manifesteres også.

Indikasjonene for passiv immunterapi med anti-HLA antistoffer er den nefrotiske formen av kronisk glomerulonephritis og det nefrotiske syndromet til et annet gen bak. Serum oppnådd fra kvinner, hvis sensitivitet for HLA-antigener var resultatet av tidligere graviditeter som er uforenlige med HLA-systemet, brukes som et terapeutisk legemiddel som inneholder anti-HLA-antistoffer. Behandlingsforløpet består av 2-4 intravenøse plasmainjeksjoner, hver med et volum på ikke mer enn 225 ml.

4.7. Efferent terapi

For alvorlige forverringer av kronisk glomerulonephritis, høy aktivitet av den inflammatoriske prosessen, anvendes metoder for efferent terapi: plasmaferese og hemosorpsjon.

Plasmaferese utføres 1-2 ganger i uka med tilbaketrekning i en økt 1 1 /₂-2 liter plasma. Plasmaferese bidrar til en betydelig reduksjon av innholdet i immunkomplekser, immunoglobuliner, inflammatoriske mediatorer. Kontraindikasjoner til plasmaferese er kardiovaskulær insuffisiens, anemi, trombocytopeni med hemorragisk syndrom.

Hemosorpsjon bidrar til avgiftning av kroppen og til en viss grad forårsaker en immunosuppressiv effekt. Det holdes 1-2 ganger i uken.

4.8. Kombinasjonsterapi

I alvorlige former for CGN (membranøs, proliferativ membran), resistent mot behandling ved de ovennevnte metodene, anbefales vedvarende nefrotisk syndrom, raskt progressiv glomerulonefrit, en firekomponent kombinasjonsterapi bestående av cytostatiske, antikoagulerende, antiaggreganter og prednisolon. Denne terapien er spesielt effektiv i den nefrotiske hypertensive form av CGN: en positiv effekt er observert hos 50% av pasientene.

Ved firedobbelt behandling anbefales følgende doser:

• cytostatika (imuran eller cyklofosfamid) - 2-3 mg / kg per dag;
• prednison - 20-40 mg per dag; Nylig er inntak av store doser prednison anbefalt - 60-100 mg per dag i 6-8 uker, etterfulgt av dosereduksjon;
• heparin - 20.000 IE per dag;
• klokkeslett - 400-600 mg per dag.

Behandlingen ved disse optimale dosene fortsetter i 6-8 uker, etterfulgt av en gradvis reduksjon i doser av komponentene i skjemaet. I stedet for cyklofosfamid kan leukeran inkluderes i en dose på 0,2 mg / kg per dag.

Metoden for kombinasjonsterapi bidrar til en signifikant forbedring i mesangioproliferativ glomerulonefrit, så vel som i fibroplastiske endringer i glomeruli. Denne metoden er effektiv i nefrotiske og blandede former og er ineffektiv i hypertensive.