Blære tuberkulose er en alvorlig sekundær patologi, siden den primært rammer noen andre indre organer, oftest virker nyrene i denne triste "rollen".

Dessverre er han i stand til senere å slå absolutt alle organene i urinanlegget, hvis tiden ikke begynner behandling.

Patologisk beskrivelse

En person blir syk med tuberkulose bare hvis tuberkulose bakterier trenger inn i kroppen.

I de fleste tilfeller kommer de inn i lungene gjennom luftveiene, noe som resulterer i lungetuberkulose - en sykdom som absolutt alle har hørt.

Hvis slike tuberkulose bakterier trer inn i blodet eller lymfene, begynner patologien å spre seg til andre indre organer. Urinsystemet er ikke noe unntak.

Først av alt påvirkes nyrene, og først etter dem begynner blæren å oppleve patologiske forandringer på seg selv.

Blære tuberkulose finnes i halvparten av pasientene hvis nyrer har denne sykdommen. Tilstanden til pasienten samtidig forverres betydelig, og økningen i blodtrykket observeres nesten konstant.

Blodens patologi

I begynnelsen skjer dype sår i urinledens munn, underveis er det en inflammatorisk prosess. Alt dette provoserer en innsnevring av urinkanaler.

Svært ofte er det vesicoureteral reflux. Denne patologien provoserer retur av urin når det rushes tilbake i urinblæren fra blæren.

Det var i denne perioden at områder av fokalhyperemi dannet på blæreens slimhinne, ser tuberkuløse tuberkuler ut litt senere, og etter kort tid dannes arr på stedet av disse tuberkulene.

Blærens muskelvev begynner å bli erstattet av fibrøst vev.

Blærenes tuberkulose er fast hos ca. 6% av det totale antall pasienter som har blitt diagnostisert med tuberkulose av indre organer, unntatt lungene.

Tuberkulose er en alvorlig og farlig patologi, som med en respekt for deres helse fører til døden.

Heldigvis er det på dette stadiet vellykket å utføre anti-tuberkulose kjemoterapi, takket være at dødelighetsgraden provosert av en slik patologi er betydelig redusert.

Alderskategorien av personer som er mest utsatt for tuberkulose har også endret seg.

Hvis tidligere var disse hovedsakelig unge 16-40 år, så er det for øyeblikket 70% av totalt antall tilfeller over 35 år, og 20% ​​er over 65 år.

årsaker

Den viktigste årsaken til sykdommen hos menn og kvinner er tuberkulose bakterier (Mycobacterium tuberculosis), som trer inn i menneskekroppen, og å finne gunstige forhold for deres eksistens, er løst i den.

Slike tuberkulosebakterier er preget av en meget lav reproduksjonshastighet. Spesielt er de delt bare en gang per dag.

I medisinsk praksis, registrerte episoder av tuberkulose, som skyldige var bakterier av andre arter.

Utviklingen av blære tuberkulose hos både menn og kvinner er oftest ledsaget av luftbårne dråper når bakterier kommer inn i luftveiene.

Og senere, når de kommer inn i blodet eller lymfet, påvirkes organene i urinsystemet. Imidlertid er det fakta om infeksjon med tuberkulose som følge av seksuell kontakt.

Det skal bemerkes at dette skjer, ifølge medisinsk statistikk, oftest i ikke-naturlig kjønn, hvor deltakerne hovedsakelig bare er menn.

Det var forslag om at tuberkelbaciller også kan overføres via urin, men flere studier har bestridt denne versjonen.

Langvarig bruk av steroider, immunosuppressive midler kan provosere forekomsten av blære tuberkulose eller forårsake tilbakefall. HIV-infeksjon kan også være synderen for gjenopptakelsen av farlig tuberkuløs patologi.

Tegn på

Dessverre kan pasienten ikke engang gjette på den første fasen av sykdommen om patologien som rammet ham, siden tuberkulosen som rammet blæren utvikler seg i utgangspunktet uten bestemte symptomer.

I utgangspunktet føler pasienten tap av styrke, sammen med tap av appetitt, noe som fører til en kraftig nedgang i kroppsvekt.

Inaktivitet kan føre til ytterligere utvikling av anoreksi. Om natten svetter pasienten veldig mye. Dette bør allerede varsles i forbindelse med resten av pasientens symptomer og tvinge dem til å henvende seg til behandlende lege.

Etter en viss tidsperiode begynner symptomene på tuberkuløs patologi som allerede er karakteristiske for tuberkulose å manifestere seg hos kvinner og menn. Antall urinering øker flere ganger.

Det overstiger tjue ganger om dagen, og det spiller ingen rolle hvilken tid på dagen det er, hvor en person er på en bestemt tid (på gaten eller hjemme).

Handlingen selv er ledsaget av brennende smerte. Inkontinens er noen ganger nevnt.

For å oppdage patologi i tide må hver person lytte til kroppen hans, overvåke helsetilstanden og observere de minste endringene som begynner å manifestere.

Symptomer er nyheter sendt av indre organer, som hematuri. Bloddråper i urinen indikerer allerede en sykdom.

Vanligvis utskilles de med de siste porsjonene når de urinerer hos kvinner og menn. Hvis blodet er synlig i urinen fra begynnelsen, indikerer dette en alvorlig patologi.

Dessverre, i disse tilfellene, påvirker tuberkulose allerede ikke bare blæren, men også renal parenchyma.

Som ved andre sykdommer i nyrene og urinveiene, opplever pasienter ved narkolekologisk utvikling på tidspunktet for utvikling av patologi.

På bakgrunn av blæreblemmer av tuberkulose kan det bli observert co-morbide nyresykdommer i form av pyelonefrit, hydronephrosis.

Resultatet er at det oppstår flere symptomer - pus og store blodpropper. Hver femte sak av tuberkulose er preget av pyuria.

Urin blir ganske uklar, skaffer seg en ekstremt ubehagelig, skånsom lukt.

diagnostikk

Siden tuberkulose av blæren er en farlig sykdom, bør den umiddelbart begynne behandling hvis den oppdages.

Spesielt kan selv årsaken til infertilitet hos kvinner være nettopp tuberkulose.

For å beskytte en person mot de alvorligste konsekvensene som kan ligge i vente på behandling som ikke er i gang, bør han sendes til diagnostiske studier.

Selvfølgelig lytter legen først til symptomene som er karakteristiske for pasienten, men siden det er bare så vanskelig å skille dem fra andre sykdommer, utføres laboratorietester, for dette er urin og blod tatt for analyse.

På grunn av den spesielle arten av patologien for laboratoriestudier, tar de også analysen av sputum og sekresjon av gamma-interferon.

I noen tilfeller tilbys pasienten å passere urin samlet tre ganger om morgenen. Dette gjør det mulig å oppdage syrefaste bakterier.

Mantoux-reaksjonen hos slike pasienter er positiv, men det indikerer bare at tuberkulosebakterier utvikler seg i menn og kvinner.

Hun kan ikke fortelle spesialister hvilke organer er berørt.

Brystrøntgen utelukker tilstedeværelsen av lungetuberkulose, og forårsaker derfor enda større bekymring for dets tilstedeværelse i urinsystemet.

Det er av denne grunn at røntgenbilder av nyrer og blære utføres. I tillegg kan databehandlet eller magnetisk resonansavbildning, konvensjonell ultralyd vises.

Ved den minste mistanke om kreft utføres en biopsi.

Cystoskopi betraktes som en utmerket moderne forskningsmetode. Takket være cystoskopsenheten kan hvert tuberkuløst tuberkul, dannet arr som befinner seg ved urinens munn undersøkes.

Under cystografi kan man observere eksterne konturer av blæren hos menn og kvinner. Med nederlaget i patologien til kroppens ytre overflate blir deformert.

En reduksjon i blærevolum i forhold til standardverdier er også synlig.

behandling

Behandling av tuberkulose avhenger av mange faktorer. Det kan være ikke-holdbart, tar omtrent fire måneder. I alvorlig patologi vil ingen lege forplikte seg til umiddelbart å angi varigheten av behandlingen.

Terapeutiske tiltak involverer bruk av legemidler av pasienter for å eliminere farlige mykobakterier.

Behandling av sykdommen i alvorlig form utføres forsiktig, siden det er en nyre blant de berørte organene.

Hvis nyresvikt allerede er observert, tas noen medisiner nøye for ikke å provosere ytterligere komplikasjoner.

Ulcerativ tuberkulose er dårlig behandles, så prosessen forsinkes i lengre tid.

Når alle symptomer og tester indikerer utilstrekkelig implementering av bare terapeutisk behandling, utfører legen en kirurgisk behandling som involverer:

• gjenoppretting av det normale volumet av blæren;
• normalisering av kroppens funksjon;
• eliminering av vesicoureteral reflux.

En økning i blærens størrelse er viktig for å sikre en normal urinering og eliminere urininkontinens.

I mange tilfeller utføres pasienten en av blærens plasttyper, hvor volumet øker på grunn av segmentene i tarmrørene. Slike operasjoner i de fleste tilfeller er svært vellykkede.

Suksessen med behandlingen avhenger stort sett av scenen hvor den ble startet.

Tuberkulose i blæren og nyrene: symptomer

• Symptomer på sykdommen
• Nyretubberkulose
• Skader på urineren og blæren
• Prostata tuberkulose utvikling
• Behandling av sykdommen

Tuberkulose av blæren kan ha forskjellige symptomer og årsaker, de kan variere avhengig av utviklingsstadiet av sykdommen og hvilke menneskelige organer påvirkes parallelt. Tuberkulose i det genitourinære systemet følger ofte med nyreskade og ulike komplikasjoner. Behandling av sykdommen bør være rask.

Symptomer på sykdommen

Visse tegn på sykdommen, som er de samme for alle pasienter, er praktisk talt fraværende. Tuberkulose i det genitourinære systemet begynner å manifestere seg i fase 1 av lesjonen, slik at pasienten ikke først klager over forverringen av helsen. De som er i fare er de som ofte kommer i kontakt med pasienter med tuberkulose i urinveiene eller har en annen form for sykdommen selv. I dette tilfellet er det nødvendig å gjennomgå systematisk diagnose.

Tuberkulose i det genitourinære systemet kan være nesten asymptomatisk i et hvilket som helst stadium eller manifestere seg, tvert imot, veldig sterkt. Det avhenger av organismens individuelle egenskaper. Noen ganger begynner pasienter å føle alvorlig smerte og kolikk. Men i andre tilfeller er tuberkulose i nyrene og urinveiene ledsaget av mindre ubehagelige opplevelser, som pasienten sjelden betaler oppmerksomhet på.

Samtidig er det mulig å oppdage tuberkulose helt ved en tilfeldighet, mens du diagnostiserer av en annen grunn.
For en sykdom som tuberkulose i det genitourinære systemet, er det vondt smerte i lumbalområdet. De fleste klientene klager over slike smertefulle manifestasjoner. Hvis det oppstår andre symptomer (kolikk, dysuri) hos en pasient, kan det oppdages ulike komplikasjoner. I det akutte sykdomsfallet hos pasienter vises:

Sykdommen manifesteres ofte ved utskillelse av blod som kan oppdages i urinen. Men tilstedeværelsen av slike symptomer er ganske sjeldne, oftest i nesten alle stadier av utvikling, gjør sykdommen heller ikke seg selv, eller manifesteres ved mindre ubehagelige opplevelser i nedre rygg, som ikke legger vekt på.

Nyretubberkulose

Nyreskader følger ofte urogenitalt tuberkulose. Symptomene på sykdommen er ganske varierte og kan forekomme i visse stadier av sykdommen. Ved en slik lesjon oppdages tuberkulose bakterier i urinen under en detaljert analyse av analysen. Ofte kan sykdommen ikke bli lagt merke til, og diagnosen er feil. Slike nyreskade er ofte forvekslet med:

1. Pyelonefritt.
2. Urolithiasis.
3. Polycystisk.
4. Blærekatarr.

Symptomene på sykdommen kan være identiske med de listede sykdommene eller ikke åpenbart i det hele tatt. I tillegg påvirker sykdommen sjelden den generelle tilstanden til pasienten. Så selv med alvorlig nyreskade forblir pasientens generelle helse normal. Hvor mye organet vil bli svekket, avhenger ikke bare av graden av skade på nyrevevet.

Endringer i organet og dens deformasjon er også avhengig av skader på urineren. Derfor er skade på hele det urogenitale systemet og nyrene så forbundet. Sykdommen er best oppdaget i begynnelsen av utviklingen og starter behandling for å gjenopprette den normale strømmen av urin. Tilordne spesielle legemidler du kan lege etter en full undersøkelse.

Skader på urineren og blæren

Tuberkulose i urinorganene inkluderer en funksjonsfeil i urineren. Denne skaden bidrar til manifestasjon av smerte i lumbalområdet. De blir provosert av forekomst av sår og strenge på overflaten av urineren. Tuberkulose i urinorganene og urineren er ofte ledsaget av utvikling av pyelonefrit.

Med denne kombinasjonen av sykdommer kan pasienten ha en skarp temperatur, utvikle nyresvikt, fremdriftsbetennelse, noe som kan provosere en kraftig nedsatt nyrefunksjon. I dette tilfellet kan årsaken til at organet dør av ikke være så mye tuberkulose som pyelonefrit.

Tuberkulose i blæren er ledsaget av endringer i organets slimhinne. Pasienten begynner å utvikle betennelse, som følge av vevsødem, hyperemi, sår og utseendet av karakteristiske støt på overflaten av orgelet. Blære tuberkulose bidrar til utseendet av infeksjon i ulike deler av orgelet.

Sykdommen er ofte forvekslet med enkel blærebetennelse på grunn av karakteristisk brenning og smerte. Men en feilaktig diagnose og foreskrevet behandling gir ingen resultater, og sykdommen fortsetter å utvikle seg, og de smertefulle symptomene blir mer uttalt. Pasienter har en sterk urinasjonsforstyrrelse. Blærens tuberkulose bestemmes som følge av diagnose og forskningsanalyse av urin.

Prostata tuberkulose utvikling

Tapet av prostata er ikke alltid ledsaget av den vanlige løpet av urogenitalt tuberkulose. Det er flere grunner som kan provosere nederlaget til dette organet: infeksjon fra urinveiene, spredning og progresjon av betennelser, bakterier fra blodet fra hovedfokuset av sykdommen.

Prostata tuberkulose skjer hovedsakelig som et resultat av infeksjon fra de berørte organene. Ulike faktorer kan påvirke utviklingen av denne sykdommen. Noen ganger kan årsaken til sykdommen være langvarig bruk av steroider, tilstedeværelsen av sykdommer som reduserer immunitet, HIV, medfødt eller oppnådd immunsvikt.

Prostata tuberkulose manifesterer nesten ikke i begynnelsen. Gradvis kan symptomer på sykdommen bare vises på scenen når blæren, urinrøret og testiklene er involvert i prosessen med betennelse. Med den raske utviklingen av sykdommen i pasienten kan det oppstå hulrom og fistler. Samtidig med palpasjon blir ikke patologiske lidelser oppdaget.

Når fokuset på betennelse begynner å øke, opplever pasienter alvorlig smerte. Ved diagnostisering på dette stadium av sykdomsutviklingen kan legen oppdage smertefulle lesjoner. Deres utseende i prostata kjertelen kan snakke om utviklingen av en abscess. Behandlingen må påbegynnes umiddelbart, ettersom et slikt brudd kan forårsake brudd på urinrøret. Som et resultat vil hele infeksjonen komme inn i blæren.

Så snart infeksjonen går utover urinrøret, kan det treffe tarmene, hele bukhulen og perineum. En slik sykdom provoserer noen ganger infertilitet hos menn på grunn av at tuberkulose reduserer mengden av sædceller betydelig. Når sykdommen er i sitt siste stadium, blir kjertelen betydelig redusert i volum og blir solid.

I løpet av denne perioden klager menn om urinretensjon. Hvis lesjonen strekker seg til urinrøret og blærehalsen, begynner pasienten å bløde med urin og han opplever en alvorlig brennende smerte. Hvis en slik avvik oppstår, bør en urinalyse gjøres og pusceller bør kontrolleres for analyse.

Behandling av sykdommen

Behandlingen av tuberkulose bør individualiseres. Legemidlene bør velges av legen på grunnlag av alle skader som ble registrert i pasientens kropp. Først av alt ordinerer legen medisiner som er rettet mot å eliminere lesjonen. For å gjøre dette, bruk anti-TB medisiner. Slik behandling bør være omfattende og rettidig.

Typen og doseringen av medisiner foreskrives avhengig av utviklingsstadiet av sykdommen, hvor mye andre organer er skadet og hvor mye rusmiddelet er. Legemidler selges svært nøye, så mange av dem har en rekke bivirkninger og kan provosere sterke allergiske reaksjoner og dysbakterier. Behandling av blærekreft hos kvinner og menn er ledsaget av bruk av angioprotektorer og antiinflammatoriske legemidler. Disse stoffene forhindrer skade på bindevevet. Vanligvis tar konservativ behandling av nyre tuberkulose og genitourinary systemet 1 år.

Hvis pasienten har et brudd på utløpet av urin, kan han bli tilbudt å sette et spesielt kateter eller gjennomgå nefrostomi. Hvis den destruktive prosessen ikke stopper eller er i et kritisk stadium, tilbys pasienten en kirurgisk metode for å løse problemet.

Innen en måned begynner pasienten å forberede seg på operasjonen, og etter dette utføres en spesiell prosedyre for å bevare nyrens funksjon.

Hvis lesjonen er lokal, er det nødvendig å bruke spesielle legemidler som forhindrer ytterligere økning i lesjonen.

Blære tuberkulose

Tuberkulose i det genitourinære systemet utvikles hos 15-20% av mennesker med lungetuberkulose. Urogenital tuberkulose er den nest vanligste formen for ekstrapulmonal tuberkulose, som utvikles som et resultat av hematogen infeksjon fra primær lungefokus. Tuberkulose i genitourinary systemet er like vanlig blant menn og kvinner. Nyrene - det første organet i det urogenitale systemet som er berørt av tuberkulose, andre organer i urinveiene, inkludert blæren, er involvert i den patologiske prosessen for andre gang, som et resultat av direkte spredning av infeksjon. Dermed utvikler blæren tuberkulose som en sekundær prosess til nyre tuberkulose. Asymptomatisk kurs og diagnoseproblemer utsetter ofte starten på behandlingen, noe som fører til utvikling av alvorlige komplikasjoner, som for eksempel nyrerødeleggelse, mikrocystitis etc.

Hvem forårsaker blære tuberkulose?

Tuberkulose, inkludert blære tuberkulose, forårsaker Mycobacterium tuberculosis - Koch's wand. Det er en syrebestandig bakterie som kommer inn i menneskekroppen av luftbårne dråper og forårsaker redusert utvikling av tuberkulose.

Patogenese av blære tuberkulose

Som nevnt tidligere utvikler blæren tuberkulose mot bakgrunnen av nyre tuberkulose, mens infeksjonen sprer seg som følger: enten ved å dissekere blærens vegger med mykobakterier i urinen eller ved submukosal spredning av infeksjon gjennom urinrene fra nyren til blæren. Først og fremst er en blærekreft involvert i den patologiske prosessen: Granulomatøs betennelse utvikler seg rundt ureteralåpningene, som ender med dannelsen av strenge av en del av urinret som passerer gjennom blærens vegg eller alternativt utviklingen av vesicoureteral reflux. Med den videre spredning av betennelse er hele blærevegen raskt involvert i den patologiske prosessen (figur 1).

Fig.1. Patologiske endringer i blærevegg med tuberkulose.

I blærens vegg dannes tuberkuløse knuter (granulomer), som kan fusjonere med hverandre, utvikle kaseøs nekrose, mange sår dannes. Sår kan spre seg til det muskelformede laget av blærvegg, skade og ødeleggelse av muskelfibre oppstår ved dannelse av fibrose (arrdannelse). Når dette skjer, vil deformasjonen av blæren, en reduksjon i volumet, føre til dannelse av kontraktur (sklerose) i blæren. Mikrocystitis (blærereduksjon i størrelse) er en av de mest alvorlige komplikasjonene av blære tuberkulose. Mikrocystitis er ledsaget av vesicoureteral reflux (noen ganger når nyrene), noe som forringer funksjonen av nyrene. I sjeldne tilfeller, med alvorlig inflammatorisk prosess, sprer såret seg til alle lagene i blæren, forårsaker perforering av veggen, penetrasjon av tilstøtende organer og dannelse av fistler, for eksempel blære-rektal fistel. Hvis fistelen befinner seg på blærens topp, kan den åpne i bukhulen, noe som fører til utvikling av symptomkomplekset "akutt underliv".

Symptomer på blære tuberkulose

Symptomene på blære tuberkulose ved sykdomsutbrudd er som regel ikke-spesifikk. En person er bekymret for tap av appetitt, selv anoreksi; vekttap, svakhet og tretthet, nattesvette. Imidlertid vises senere tegn på skade på urinsystemet.

Dysuri - urinasjonsforstyrrelser. Pasienter har økt vannlating fra 3-5 til 10-20 ganger daglig. Dette øker hyppigheten av vannlating, både om natten og om dagen. Noen pasienter har smertefull vannlating, ledsaget av brennende smerter i urinrøret og kjønnsområdet. I alvorlige tilfeller kan mikrocysitt utvikle urininkontinens.

Hematuri (blod i urinen) er et viktig symptom på blære tuberkulose. Det følger med de ovennevnte symptomene på dysuri, men i sjeldne tilfeller kan det være det første og eneste symptomet på blære tuberkulose. Hematuri manifesteres av det faktum at når du urinerer i de siste dråpene av urin, er det en blanding av blod. Hvis blod i urinen observeres under hele urinasjonsprosessen, indikerer dette alvorlig tuberkuløs skade på renal parenchyma.

Smerter i lumbaleområdet og tilbake vises når pyelonefrit utvikler seg. Smerte kan også oppstå når en pasient har hydronephrose. En liten andel av mennesker utvikler anfall av nyrene kolikk hvis blodpropp eller pus passerer gjennom urineren.

Pyuria i tuberkulose av nyre og tuberkulose av blæren finnes i 20% av tilfellene. Et stort antall pusceller (leukocytter) finnes i urinanalysen, noe som gjør urinen overskyet.

Diagnose av blære tuberkulose

Diagnose av blære tuberkulose begynner med en lege å samle en detaljert historie av sykdommen og analysere symptomene på sykdommen. Symptomer på kronisk blærebetennelse, påvisning av pusceller i urinen og mangel på bakteriell vekst på standardkulturmedier, mangel på effekt av cystitisbehandling i henhold til standard antibakterielle ordninger, bør gi legen til ideen om at pasienten kan ha blære tuberkulose.

Rutinemessige forskningsmetoder inkluderer komplett blodtelling og urinanalyse, biokjemisk blodprøve, tuberkulinprøve.

Standarden i diagnosen tuberkulose i det urogenitale systemet er en kulturmetode for bestemmelse av syrefaste bakterier. Materialet til diagnosen er urin, samlet tre ganger om morgenen. Spesielle kulturmedier brukes (fast næringsmedium, for eksempel Levenshteyn-Jensen medium, mens veksten av bakterier observeres etter 4 uker). For tiden utføres bakteriologisk analyse ved hjelp av BACTEC 460-systemet (et automatisert system for dyrking av mykobakterier på flytende næringsmedium, etterfulgt av radiometrisk gjenkjenning av vekst). Resultatet oppnås i 2-3 dager.

Polymeraskjedereaksjon (PCR) har høy følsomhet (mer enn 90%), spesifisitet (over 95%) og er rask i utførelse. Resultatet kan oppnås så tidlig som 6 timer etter prøvetaking.

Også i diagnosen ved hjelp av luminescerende og fluorescens-smearmikroskopi.

Røntgenundersøkelse

En røntgenundersøkelse av brystorganene (OGK) kan avsløre tuberkulosefoci (aktiv prosess eller overført tuberkulose). Siden tuberkulose i blæren er en sekundær prosess i forhold til nyreskade, oppdages tegn på tuberkulose og blære og nyre i radiografiske metoder. Ved en røntgen av retroperitoneale organer finnes forskjellige størrelser av forkalkninger i nyrene parenchyma og blærveggen. I tillegg kan forstørrede mesenteriske lymfeknuter og forkalkninger i binyrene visualiseres på en radiograf.

Intravenøs pyelografi og intracystografi er svært følsomme (88-95%). Disse teknikkene tillater oss å etablere alvorlighetsgraden og utbredelsen av den patologiske prosessen. De tidligste endringene som ble oppdaget under disse studiene: Tilstedeværelsen av kavitstrukturer (hulrom) i parankymen av nyre, stenose og strenge av urinledere. Senere endringer inkluderer kortikale nekrose og hulrom i nyrene, forkalkninger i nyrens parenchyma og blærens vegg, strenge i urinrørene og urinrøret. Blæren deformeres og reduseres betydelig i størrelse. Disse teknikkene tillater også visualisering av fistelen som åpnes i bukhulen, endetarmen, og med vaginalcystografi er det mulig å identifisere vesikoureteral reflux (figur 2).

Fig.2. A - Intravenøs urografi. På bildet er det ingen visualisering av den ikke-fungerende høyre nyre. B - vaginal cystografi. På figuren visualiseres en redusert blære størrelse og vesicoureteral reflux registreres.

Beregnet tomografi (CT) med kontrast tillater også visualisering av de ovennevnte tegnene på blære tuberkulose. I tillegg er selv små forkalkninger og mindre fortykkelser og endringer i strukturen på blærveggen godt definert på CT.

Magnetic resonance imaging (MR) er en svært sensitiv metode for å diagnostisere alvorlighetsgraden og utbredelsen av blære tuberkulose og er spesielt nyttig for å visualisere fistulas løpet.

Cystoskopi lar legen å se blærens indre overflate ved hjelp av et cystoskop som er satt inn i urinrøret. I tillegg utføres en biopsi av blærvegget ved gjennomføring av denne studien, etterfulgt av bakteriologisk og histologisk analyse (figur 3).

Figur 3. Histologisk undersøkelse av blærenes biopsi.

Også for diagnosen tuberkulose av blæren og vurdere alvorlighetsgraden og utbredelsen av den patologiske prosessen, kan følgende teknikker brukes: ultralyd av retroperitoneale organer, angiografi, angiografi, scintigrafi, etc.

Blære Tuberkulose Behandling

Narkotikabehandling av blære tuberkulose er en lang prosess som varer minst 4-6 måneder, og krever utnevnelse av minst 3 stoffer. For medisinering brukes spesielle antibakterielle stoffer, som er svært aktive mot Mycobacterium tuberculosis. Disse inkluderer: rifampicin, isoniazad, pyrazinamid, ethambutol, etionamid, protionamid og andre legemidler. Behandlingen er svært vanskelig, da det ofte forårsaker bivirkninger. Ved brutale brudd på nyrene reduseres dosene av de foreskrevne legemidlene for å forhindre giftige virkninger av legemidler på kroppen.

Kirurgisk behandling av blære tuberkulose

Kirurgisk behandling er nødvendig for pasienter med brutale brudd på blærestrukturen (dvs. liten blære). Mål for forsterkning cystoplatka (kirurgi rettet mot å øke blærens størrelse):

• øke volumet av blæren for å eliminere urininkontinens;
• gjenoppretting av blærens funksjonelle aktivitet (dvs. blæren skal fungere som et lavtrykksreservoar under urinakkumulering og en høytrykkskompressor under urinering);
• eliminering av vesicoureteral reflux (som regel oppnås dette ved å øke blærens størrelse) for å bevare nyrefunksjonen.

Ulike typer rekonstruktiv plastikkirurgi brukes, avhengig av pasientens individuelle vitnesbyrd. Følgende operasjoner kan utføres: sigmoidocystplasty, ileocystoplasty, tsotsistoplatika, ileocecotsystoplasty, gastrocystoplasty, ortotopisk blæreformasjon, etc. Tarmforstørrelsen av blæreoperasjonen består i å bruke et tarmrørsegment for et instrument for å øke blærevolumet. blære.

Intestinalplastikk (augmentation) av blæren gir gode langsiktige resultater hos pasienter med et blærevolum på mindre enn 100 ml, utjevning av symptomene på sykdommen. I tillegg elimineres patologiske mekanismer for skade på nyrene, slik at den kan bevare sin funksjon.

Blærefølsomhet med tuberkulose

Blære tuberkulose er en sekundær urologisk lesjon, like karakteristisk for menn og kvinner. I medisinsk praksis er det nesten ingen tilfeller av utvikling som en uavhengig sykdom. Det kan oppstå i pulmonell tuberkulose eller nyre, forstyrrer arbeidet i hele urogenitale systemet. I de fleste tilfeller oppdages det 3-5 år senere etter at den første sykdommen har blitt diagnostisert. Blærenes tuberkulose varierer umerkelig i de tidlige stadier, sen diagnostisering av lesjonen er farlig kritisk brudd på funksjonen av genitourinary systemet.

Utviklingsfunksjoner

I lunge- eller nyre-tuberkulose, sprer mykobakterier gjennom hele kroppen, sirkulerer skadelige midler gjennom blodet og lymfestrømmen. Berørte viktige vitale systemer i kroppen, inkludert urinsystemet.

Sykdommen gjør endringer i urinlederens funksjon. Pasienten føler regelmessig smerte og en brennende følelse i lumbalområdet. Det er forbundet med sår og strenge som utvikler seg på overflaten av urineren. Det er en vanlig feil der legen bestemmer diagnosen cystitis fra pasientens beskrivelser. Med feil metode behandles sykdommen, noe som ytterligere fører til endringer i det urogenitale systemet.

I tuberkulose i blæren er pyelonephritis ofte løst. Dette er en farlig forverring i pasientens generelle trivsel: det er en kraftig temperaturstigning, utvikling av nyresvikt og signifikant fremgang i betennelse. Sykdommen er preget av en endring i slimhinnet i det berørte organet. Undersøkelsen viser hyperemi, ødem i vev og støt som dekker overflaten av orgelet.
Den særegne utviklingen av blære tuberkulose er et felles kurs med nyreskade. Svakheten i immunsystemet - en av faktorene i den hurtige utviklingen av lesjonen. Sykdommen påvirker blærens form, endrer volumet. Resultatet av utviklingen er fistler, sår og fibrøse arr, de dype muskulære lagene i organveggen blir ødelagt. Tuberkulose av blæren fører til komplikasjoner i form av perforeringer av organets vegger og urinrefluks.

Hvem forårsaker sykdommen?

Årsaken til tuberkulose, uavhengig av form og type, er Kochs vegg, preget av økt levedyktighet. Det er en syrefast bakterie som kan komme inn i kroppen under ulike omstendigheter. Oftest er Kochs tau inntatt av luftbårne dråper. Den gradvise utviklingen av en ondsinnet agent i kroppen fører til nederlaget til genitourinary systemet.
Hver person kan bli offer for tuberkulose, men utviklingen av sykdommen avhenger av mulige kontakter med pasienter, betennelse i urogenitale organer og det generelle immunnivået. Overføring av bakterier er mulig fra mor til sønn. Langsiktige steroider og immunosuppressiva kan forårsake denne lesjonen eller tilbakefallet.

patogenesen

Blærens tuberkulose utvikler seg med nyreskade. Spredningen av infeksjon er mulig i en av to scenarier:

• Mykobakterier som finnes i urinen forurenser blærens vegger.
• Submukosal spredt gjennom urinledere (nyreblære).

Utviklingen av sykdommen skjer i blærens trekant. Granulomatøs betennelse observeres rundt åpningene på urinrørene. Det fører til strenge av urineren, det kan være vesicoureteral reflux. I løpet av sykdommen er blæren fullstendig skadet.

Dannelsen av tuberkuløse knuter i blærveggen fører til deres videre sammenslåing og kaseøs nekrose, dannelsen av sår. Spredningen av sår på muskellaget av organveggen, ytterligere skade og ødeleggelse av muskelfibre med cicatricial endringer er ikke utelukket. Pasienten har deformert blære, organets volum er forstyrret og dannelsen av kontraktur oppstår. Denne komplikasjonen er ekstremt farlig for mennesker, ledsaget av nedsatt nyrefunksjon.
Hvis den inflammatoriske prosessen når de siste stadiene, kan såret spre seg til alle lagene i orgelet. Det er farlig å danne fistler, perforere veggen og spre prosessen utover blæren. Fistel, plassert på toppen av kroppen, kan gå inn i bukhulen. En alvorlig form for sykdommen fører til patologiske forandringer der urin kan trenge tilbake i urineren.

symptomer

I begynnelsen av utviklingen av blærenes tuberkulose klager pasienten på generell svakhet og tap av appetitt, det er en nedgang i kroppsvekt, svette om natten og økt kroppstemperatur i løpet av dagen. Symptomatologi i de tidlige stadiene av lesjonen tillater oss ikke å konkludere med at det er problemer med nyrene og blæren.

Symptomer på sykdommen anses også å være smertefulle opplevelser under intimitet. Menn opplever smerter i skrot og testikler. Følgende tegn indikerer en lesjon av det urogenitale systemet:

• Dysuri. Det er en endring i hyppigheten av vannlating, uansett tidspunktet på dagen. Verdien kan nå 20 ganger per dag. Brennende smerter og påfølgende inkontinens kan oppstå.
• Smerte i lumbalområdet og tilbake med utvikling av pyelonefrit. Dannelsen av hydronephrosis forårsaker også regelmessig smerte.
• Hematuri. Et av de viktigste symptomene ved utvikling av blære tuberkulose kan etableres. Avviker i et lite utvalg av blod under urinering. Nyrene parenchyma manifesteres av blod fra begynnelsen til slutten av urinering.
• Piura. Ifølge medisinsk statistikk, med sykdommen observert i ett tilfelle av fem.

Manifestasjonen er uklar urin, på grunn av det store antallet pus-celler.
Symptomene er avhengige av organismens individuelle egenskaper. Med utviklingen av blære tuberkulose har kvinner problemer med å bli gravid. Hos menn kan det oppstå en økning i eggstokkens appendager.

diagnostikk

Diagnose av sykdommen krever en nøye undersøkelse av legen av pasientens tilstand. Tilordnet et sett med prosedyrer for å identifisere sykdommen. Hvis det er sjanse for å utvikle onkologi, er det nødvendig med biopsi.

Standardforskningsmetoder inkluderer:

• Urinanalyse Tilordnet for å bestemme mykobakterier. For menn kan prosedyren bestå av flere trinn. På utviklingen av sykdommen kan det indikere en avvik i konsentrasjonen av leukocytter.
• Mantoux test. Identifiserer eventuell tilstedeværelse av Koch-pinner i kroppen. Denne metoden tillater ikke å identifisere det berørte organet.
• Ultralyd av genitourinary systemet.

Fluorescerende og fluorescerende smearmikroskopi er inkludert i den omfattende diagnosen blære tuberkulose. Syrresistente bakterier kan bli funnet ved å analysere urin etter kultur. Bruk av næringsmedier og spesialsystem gir et resultat innen noen dager eller uker.

En av de raskeste metodene for å identifisere resultater er PCR. De nødvendige dataene vil bli kjent med legen 6 timer etter prosedyren.

Røntgenundersøkelse

For å diagnostisere sykdommen, er en røntgenundersøkelse av brystet, nyre og blære, og retroperitonealområdet foreskrevet. Metoden oppdager lesjoner, kan indikere en komplisert lesjon av nyrene og blæren.

Intravenøs pyelografi og vaskulær cystografi er anerkjent som en av de mest effektive diagnostiske metodene. Det setter formen av sykdommen og hvor påvirket pasienten er. Hvis tuberkulose i blæren er i sin første fase, observeres hulromstrukturer i parankymen av nyrene, strenge og stenose av urinrørene. Hvis sykdommen har gjort betydelige fremskritt i utviklingen, registreres nærværet av kortikal nekrose og hulrom i nyrene, kalkninger i blærevegg og nyreparenchyma. Metoden er i stand til å utføre visualisering av fistel.

Å utføre beregnet tomografi med kontrast er nødvendig for å visualisere utviklingen av sykdommen. CT er preget av høy måle nøyaktighet.

MR gir deg mulighet til å bestemme mulig forekomst av fistel. Med den får legen å analysere et kompleks med informasjon om tilstanden til blæren.

Cystoskopi. Spesielt utstyr kan oppdage tuberkuløse arr og tuberkler. Tap kan skyldes deformasjon av blærens ytre overflate.

I tillegg kan legen foreskrive angiografi, scintigrafi og angiografi. Den endelige avgjørelsen bør baseres på informasjon hentet fra flere forskningsmetoder.

Blære Tuberkulose Behandling

Terapi for narkotikabehandling kan ta fra flere måneder. Legen må foreskrive flere antibakterielle stoffer for å bekjempe mycobacterium tuberculosis. Narkotikabehandling for blære tuberkulose er ikke en enkel test, som kan ledsages av bivirkninger. I noen tilfeller forebygges faren for toksiske effekter ved å redusere doseringen. De vanligste legemidlene for å behandle en sykdom er:

• Pyrazinamide.
• Isoniazid.
• Ethambutol.
• Streptomycin.

For helbredelse av det berørte vevet, er antiinflammatoriske legemidler foreskrevet. Medikamentterapi inkluderer også kateterisering av organ og sanitet i urinveiene. For brudd i prosessen med utstrømning av urin foreslås å installere et spesielt kateter.

Kirurgisk behandling

For brutale brudd på strukturen av blæren, behovet for kirurgisk inngrep. Det tillater:

• eliminere vesicoureteral reflux;
• gjenopprette kroppens normale funksjon;
• øke kroppens volum og eliminere inkontinens.

Med tanke på pasientens vitnesbyrd, foreskriver legen rekonstruktiv plastikkirurgi. Det kan avgjøre behovet for sigmoidocystoplasty, ileocystoplasty, cycocystroplasty, ileococcystplasty. Klargjøre kroppen for kirurgi begynner en måned før den tiltenkte kirurgiske inngrep.

Augmentation krever bruk av et tarmrørsegment. Dette er en ganske vanlig metode for kirurgisk behandling som returnerer normal funksjon av genitourinary systemet.

outlook

Når du behandler en sykdom, er det viktig å konsultere en lege ved de første karakteristiske tegnene som indikerer en lesblære. Hvis det ikke er noen signifikante endringer i organets struktur og funksjon, kan sykdommen kurere med medisinsk terapi som beskytter det urogenitale systemet fra mykobakterier.

Kirurgisk inngrep er nødvendig når sykdommens form er forsømt. Det returnerer blærens normale funksjon, selv med ulcerativ tuberkulose, men krever mer behandlingstid.

For å forhindre utvikling av en farlig sykdom, er det nødvendig å følge anbefalingene:

• Det er nødvendig å følge anbefalingene for å styrke immunforsvaret.
• Unngå dårlige vaner minimerer sannsynligheten for å utvikle tuberkulose.
• Når du håndterer pasienter med tuberkulose, bør du være forsiktig og ikke glemme sikkerhetsregler.
• Ved de første symptomene på sykdommen er det viktig å konsultere en lege og gjennomgå en omfattende fysisk undersøkelse.

Tidlig gjenkjenning av sykdommen sikrer utvinning og tilbake til normalt liv. Å ignorere symptomene fører til nyresvikt og etterfølgende død. Moderne medisin tilbyr mange verktøy for å bekjempe sykdommen. Legen må foreskrive behandling, med hensyn til organismens individuelle egenskaper, graden av skade på organer og systemer.

Symptomer og behandling av blære tuberkulose

Legg igjen en kommentar 2.172

En av de vanligste sekundære sykdommene hos pasienter som lider av tuberkulose er tuberkulose av blæren, som en av manifestasjonene av tapet av Koch-pinnen med det urogenitale systemet. Spredningen av tuberkuloseinfeksjon i urinorganene er diagnostisert i 20% av tilfellene.

Patologisk beskrivelse

Distributøren av tuberkuloseinfeksjon er Koch bacillus mycobacterium. Denne typen mikroorganismer er motstandsdyktig mot syrer, går inn i kroppen under respirasjon og er i stand til å forbli i en "sovende" tilstand i lang tid. I tillegg kommer patogene mikroorganismer inn i kroppen gjennom matorganer, under svangerskapet fra moren, overføres infeksjonen til barnet, og når det blir kontaktet med pasienter med tuberkulose, oppstår infeksjon gjennom slimhinner og hudens kropp. Ved forekomst av gunstige forhold aktiveres bakterien og smitter kroppen.

Oftere er infeksjonen lokalisert i luftveiene, men infeksjon av andre kroppssystemer er mulig ved hematogen, med bevegelse av blodet. Skader på nyrene og urinveiene er den nest vanligste tuberkuløse patologien. Positive forhold for utvikling av infeksjon oppstår ved å svekke kroppen, som er stress og andre sykdommer som undergraver immunforsvaret.

Årsaker til sykdom

Blærens nederlag ved tuberkulose skyldes primær infeksjon av nyrene og spredning av infeksjon i urinrøret. I noen tilfeller kan kjønns-tuberkulose også være årsaken, men dette fenomenet forekommer sjeldnere. Det er verdt å merke seg at personer med kroniske inflammatoriske sykdommer i historien er mer utsatt for patogene effekter av tuberkulose bakterier.

Oftere forekommer infeksjon av blæren gjennom urinledere, gjennom hvilke patogene mikroorganismer går frem fra de berørte nyrene. Men det er et annet alternativ for utviklingen av sykdommen - den aktive reproduksjonen av mykobakterier i urinen på blærens vegger.

patogenesen

I den første fasen av lesjonen, vises granulomatøse utslett i urinleders munn, muligens utseende av tuberkuler (tuberkulose noduler). Videre sprer den inflammatoriske prosessen til blæren og gjennom urinrøret, oppstår ulcerative lesjoner (fistler, fistler etc.) og hevelse, noe som fører til utseende av strenge og innsnevring av urinveiene. Blærens vev påvirkes i stor grad av sår og deformeres, fibrøse arr oppstår, og volumet av blæren minker.

Med en dyp lesjon av muskelvev, vil integriteten til blærens vegger sannsynligvis bryte ned, dannelsen av gjennomgående hull, spredning av den patologiske prosessen i retning av nærliggende organer. I alvorlige tilfeller og når sykdommen forsømmes, strømmer urinen ut av blæren tilbake i urineren og nyrene (urinrefluks) - en farlig patologi som reduserer nyrefunksjonen og den etterfølgende ødeleggelsen av nyrene.

Symptomer og fremgang av urinblære tuberkulose

Symptomer på den første fasen av patologi

På begynnelsen av utviklingen kan sykdommen fortsette uten alvorlige symptomer eller med manifestasjon av noen tegn av generell karakter. Sannsynlig tap av appetitt, noe som fører til vekttap, generell svakhet, økt tretthet og intens svette (spesielt om natten). Manifestasjonen av symptomer i hver pasient individuelt og er forskjellig, symptomene vises samlet eller individuelt eller ikke uttrykt i det hele tatt i et tidlig stadium av dannelsen av patologi. Kvinner diagnostisert ofte med blære tuberkulose ved undersøkelse av pasienter med mistanke om infertilitet. Følgelig er infertilitet et indirekte tegn på sykdommen.

I mangel av adekvat terapi kan tuberkuloseinfeksjon provosere alvorlige komplikasjoner og til og med død. Konsekvensen av nephrotuberculosis er forekomsten av ytterligere hyppige infeksiøse inflammatoriske prosesser i urinsystemet, som er dårlig mottagelig for tradisjonell antibiotikabehandling. Enhver sykdom er lettere å kurere på et tidlig stadium, så deteksjon av selv de minste tegnene bør tjene som påskudt til en medisinsk undersøkelse.

Symptomer på progressiv tuberkuloseinfeksjon

Ved videre utvikling av infeksjonen vises uttalt tegn på skade på urinorganets organer:

• Urinveier (dysuri). Frekvensen av urinering øker (når 20 ganger daglig, overskrider normen fire ganger), uansett tidspunktet på dagen. Mulig smerte i form av en brennende følelse i urinrøret og suprapubisk regionen. I alvorlige tilfeller oppstår enuresis.
• Blod urenheter i urinen (hematuri). Oppstår på slutten av urinering. Hvis manifestasjonen av urenheter i blodet observeres under hele urinering, indikerer dette symptomet alvorlig blæreskade og nyreskade.
• Purulente urenheter i urinen (pyuria). Laboratorietester av urin bestemmes av det høye innholdet av leukocytter. Visuelt kan vi notere urinens turbiditet.
• Smerte i lumbalområdet. Kanskje utseendet av nyrekolikk.

Tilbake til innholdsfortegnelsen

Metoder for å diagnostisere blære tuberkulose

Laboratorietester

Den enkleste metoden for å oppdage tilstedeværelsen av mykobakterier i kroppen er tuberkulinprøven. Imidlertid indikerer Mantoux-reaksjonen forekomsten av infeksjon og er ikke informativ angående differensiering av typen sykdom. Laboratorieanalyser av blod og urin ved bruk av dyrkede bakterier kan bestemme tilstedeværelsen og konsentrasjonen av mykobakterier i kroppen. Samtidig er det heller ikke mulig å finne ut hvilke organer som er infiserte og hvor kritiske lesjonene er. Til dette formål brukes instrumentelle metoder for undersøkelse.

Instrumentale metoder

De mest brukte instrumentteknikkene for å oppdage blære tuberkulose er:

• Radiografi av retroperitoneale organer gjør det mulig å bestemme tilstedeværelsen av kalsiumsaltavsetninger (forkalkninger) i vevene i parankymen av nyrene og urinmurens vegger og økningen i lymfeknuter. Forstørrede lymfeknuter og tilstedeværelsen av forkalkninger indikerer fokus på betennelse. En røntgenstråle er en indikasjon på påvisning av primærfokus på tuberkuloseinfeksjon og skade på lungene, nyrene og blæren.
• Cystoskopi lar deg inspisere overflaten av urea og ureteral slimhinne, for å bestemme graden av skade på kroppens ytre vev, tilstedeværelsen av konturdeformasjon. I tillegg, med cystografi, er fistler synlige, og det er mulig å identifisere vesikoureteral reflux. Hvis nødvendig, bruk et cystoskop, kan du utføre en biopsi av blærevævet.
• Beregnet tomografi med bruk av kontrast gjør det mulig å tydeligvis visualisere tilstanden til organene i urinsystemet og identifisere de minste strukturelle patologiene.
• Magnetic resonance imaging er en pålitelig metode for å finne ut alvorlighetsgraden og omfanget av en lesjon forårsaket av tuberkulose infeksjon i urinrøret og tilstøtende organer. Denne metoden er uunnværlig for å bestemme løpet av fistler.

Tilbake til innholdsfortegnelsen

Behandling for tuberkuloseblæreinfeksjon

Narkotika terapi

Blære tuberkulose krever lang og tidkrevende terapi. Inpatientbehandling utføres i spesielle dispensarer for tuberkulose. Tradisjonelt behandles blæren tuberkulose ved medisinsk terapi, behovet for kirurgi bestemmes avhengig av alvorlighetsgraden av patologien. Til behandling kombineres flere antibakterielle legemidler som er aktive mot Koch-pinner. Kanskje bruk av antiinflammatoriske stoffer for å akselerere helbredelsen av skadede vev.

Varigheten av medisinering for blære tuberkulose er minst 4 måneder, og i kompliserte tilfeller er medisinen forlenget opptil et år. Behandlingen tolereres sterkt av pasienter, det er mulighet for bivirkninger. Med nyreskade og tilstedeværelse av nyreinsuffisiens, reduseres dosen av legemidler for å redusere toksisiteten.

Kirurgisk terapi

Kirurgisk terapi er indikert for signifikante strukturelle endringer i blæren. Kirurgi er primært rettet mot å gjenopprette kroppens normale volum for å normalisere funksjonen og eliminere urinforstyrrelser. Typen av rekonstruktiv plast som brukes, bestemmes individuelt, idet man tar hensyn til pasientens egenskaper og sykdommen. Ulike typer cystoplasty og tarmforstørrelser brukes mest. Disse operasjonene gir et høyverdig og langvarig resultat.

Strømfunksjoner

Med tuberkuloseinfeksjoner er kroppen utarmet, derfor krever slike pasienter med høyt kaloriinnhold. Men du bør ta hensyn til nyreskade, mens du reduserer funksjonen til nyrene, er bedre å avstå fra å spise stekt, røkt, salt og sur mat, sterke drikker og sterk te og kaffe. Bruken av hvitt brød, kokt kjøtt, poteter og frokostblandinger, søtt anbefales. Drikker tranebærjuice, gunstig for nyrefunksjon.

Antibakteriell terapi til langvarig bruk har en negativ effekt på mikrofloraen i mage-tarmkanalen, derfor anbefales det å anvende probiotika for å gjenskape normal mikroeuocenose. Det er nyttig å introdusere i pasientens diettholdige melkeprodukter som inneholder gunstige bakterier.

Forebyggende tiltak

Forebygging av tuberkuloseinfeksjon og tuberkulose av blæren består i å styrke immunforsvaret, forsiktighet når det gjelder tuberkulosepasienter, rettidig vaksinering og årlig medisinsk undersøkelse. Når man arbeider med storfe, blant annet det er tilfeller av tuberkulose, er det nødvendig å gjennomgå en undersøkelse, da bovin mykobakterier roter i menneskekroppen. Fordi urogenitalt tuberkulose er et sosialt fenomen, er mennesker som har et normalt liv mindre risiko for å bli syk. Misbruk av røyking og alkohol, ubeskyttet sex og langvarig stress bør unngås. Kvaliteten på levekårene (tilfredsstillende mat og tilstrekkelig materiale og husholdningsbakgrunn) er avgjørende for forebygging av tuberkulose.