Urologisk forskningsinstitutt i Russlands føderasjonsdepartement, Moskva

Og urinveisinfeksjoner er de vanligste sykdommene i både ambulatorisk og nosokomial praksis. Ifølge lokalisering distribueres de til infeksjoner i den øvre og nedre urinveiene og infeksjoner av de kjønnsorganene i mann, i henhold til kursets art - til ukomplisert og komplisert (se diagram).
Infeksiøse og betennelsessykdommer hos de kjønnsorganene (epididymitt, orchitis, prostatitt) skyldes ofte kompliserte infeksjoner på grunn av kompleksiteten i den mannlige kroppens anatomiske struktur og i mange henseender tvetydigheten og kompleksiteten i patogenesen av disse sykdommene.
Betydningen av å isolere kompliserte og ukompliserte infeksjoner er bestemt av den betydelige forskjellen i deres etiologi og derfor ved ulike tilnærminger til behandling.
Ukompliserte urinveisinfeksjoner er vanligere i ambulant praksis, og det er ingen spesielle problemer i behandlingen. Disse inkluderer akutt primær cystitis, akutt stigende pyelonefrit uten å forstyrre passasjen av urin hos kvinner.
Kompliserte infeksjoner har en tendens til å utvikle alvorlige purulent-septiske komplikasjoner, bakteriuri, sepsis. Kompliserte infeksjoner inkluderer nosokomielle infeksjoner forårsaket av multi-resistente stammer av mikroorganismer.
I denne publikasjonen vil vi bare snakke om kompliserte urinveisinfeksjoner (OIMP), uten å ta opp problemene med infeksjoner i det mannlige reproduktive systemet.
OIMP forekommer hos pasienter av forskjellige grupper [1].
Verken pasientens alder eller kjønn er inkludert i definisjonen av begrepet OIMP. For tiden er det vanlig å dele pasienter med OIMP i to grupper avhengig av prognosen av alvorlighetsgraden av sykdommen:

• pasienter i hvilke risikofaktorer for utvikling av OIMP kan elimineres under behandlingsprosessen (for eksempel fjerning av steiner, uretralkateter, etc.);

• pasienter i hvilke disse faktorene ikke kan elimineres helt (for eksempel neurogen blære, noen abnormiteter i nyrene, permanent kateter, steinfragmenter).

Det er også mange andre forsøk på å distribuere OIMP, for eksempel av årsakene til deres forekomst [2] (Tabell 1).
For riktig behandling av OIMP er det nødvendig å presentere sin etiologi.
Hvis i etiologien av ukompliserte urogenitale infeksjoner fra patogener, forekommer kulturer av Escherichia coli, opptar opptil 80-90%, deretter med kompliserte infeksjoner, reduseres andelen Escherichia coli betydelig. Samtidig øker innholdet av andre medlemmer av Enterobacteriacea-familien: Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp., Serratia marcescens, Providencia rettgeri, Morganella spp., Acinetobacter spp. og Pseudomonas aeruginosa (tabell 2).
Strukturen av de kompliserte infeksjonene på sykehuset er presentert i tabellen. 3.
Det skal bemerkes at i dag er kompliserte infeksjoner sjelden grunnet en type mikroorganisme. Overalt, spesielt på store sykehus, er foreninger av to eller tre mikroorganismer, både gram-negative og gram-positive, med forskjellig sensitivitet for antibakterielle stoffer, vanlige. Spekteret av patogener varierer over tid og varierer mellom sykehusene.
Når OIMP bakteriuri betraktes som pålitelig for følgende verdier: hos kvinner over 10 5 CFU / ml, hos menn over 10 4 CFU / ml; når du samler urin direkte fra blæren - 10 4 CFU / ml. For å bekrefte diagnosen hos pasienter med asymptomatisk sykdom, er det nødvendig å produsere en dobbelt urinkultur med intervaller på minst 24 timer. Dersom mer enn 10 5 CFU / ml av samme mikroorganisme oppdages, kan en diagnose av urinveisinfeksjon bekreftes. Pyuria betraktes som pålitelig hvis det er mer enn 10 leukocytter i sedimentet av en enkelt del av sentrifugert urin eller i 1 mm 3 ikke-sentrifugert urin.
Kliniske manifestasjoner. OIMP kan manifestere seg klinisk med følgende symptomer: dysuri, uimotståelig trang til å urinere, hyppig vannlating, smerte i lumbalområdet, spenning i costovertebralvinkelen, smerte over livmor, feber, og det kan oppstå uten det. De kliniske manifestasjonene er ekstremt varierte: fra alvorlig obstruktiv pyelonefrit med trussel mot urosepsi til en kateterassosiert infeksjon i postoperativ periode, hvor de kliniske symptomene forsvinner spontant etter fjerning av kateteret. Det er nødvendig å skille mellom symptomene som skyldes sykdommer hos de mannlige kjønnsorganene av ikke-infeksiøs genese, slik som godartet prostatahyperplasi, tilstanden etter operasjonen av transuretral elektroreseksjon av prostata, fra symptomene på OIMP. Diabetes mellitus, nyresvikt følger ganske ofte symptomene på OIMP.
Vesentlige vanskeligheter er behandlingen av OIMP assosiert med steiner. I slike tilfeller er E. coli og enterokokker sjeldne. Proteas, Pseudomonas purulent og andre ureazo-produsenter (Providencia rettgeri, Morganella spp., Klebsiella spp., Serratia marcescens, Corynebacteria urealiricum, etc.) blir sådd oftere enn andre. Urease er et enzym som bryter ned urea til karbondioksid og ammoniakk. Som følge av dette virker ammoniakk i høye konsentrasjoner på laget av glyceaminoglykaner av urothelia, noe som fører til økt bakteriell adhesjon og dannelsen av struvittkrystaller [18]. Alt dette fører til dannelse av calculi i nyrene og innlegget av katetre.
En annen situasjon oppstår når det gjelder koagulase-negative stafylokokker og streptokokker i gruppen som ikke er D. Under visse forhold, som for eksempel nærvær av et fremmedlegeme, kan disse mikroorganismer utvise patogene egenskaper, selv om, ifølge noen forfattere, utgjør andelen av stafylokokker-IMP 0-11% [8].
Ved behandling av kateter-assosiert OIMP, bør det legges stor vekt på biofilmer dannet på overflaten av katetrene. Det er bevist at antibiotikabehandling i slike tilfeller kun er effektiv i de tidlige stadiene av infeksjon. Noen antibiotika (for eksempel fluorkinoloner og makrolider) kan trenge inn i biofilmveggen bedre enn andre [8].

behandling
De viktigste prinsippene for behandling avhenger av alvorlighetsgraden av sykdommen. Tilstrekkelig antibiotikabehandling og eliminering av urinveis patologi ligger til grunn for behandling av akutte luftveisinfeksjoner. Behandling av pasienter med OIMP utføres oftest på sykehuset, særlig i alvorlige tilfeller.
Empirisk antibiotikabehandling for OIMP krever kunnskap om forekomsten av mulige patogener, deres resistens mot narkotika, alvorlighetsgraden av urinveispatologien underliggende sykdommen og nyrens funksjonelle tilstand. Dessverre oppdages bakteriologi sent nok til å påvirke valget av startbehandling, men muligheten for å ha bakteriemi må vurderes ved valg av empirisk terapi. I prognostisk betydning spiller alvorlighetsgraden av den medfølgende patologien og patologien til urinsystemet, som ligger til grunn for utviklingen av sykdommen, en viktig rolle.
Ved behandling av OIMP har det blitt gjort mange forsøk på å anvende forskjellige antibakterielle behandlingsregimer. Dessverre, for utbredt bruk av dataene som er innhentet, er det nå mange begrensningsfaktorer:

• eksisterende pasientpopulasjonskarakteristikker er ufullkomne;

• ofte utilstrekkelig vurdering av alvorlighetsgraden av sykdommen;

• Det er ikke alltid riktig å bestemme om patogenet tilhører ekstrahospitalet og nosokomialfloraen;

• urologisk patologi er sjelden tatt i betraktning.

Bruk av antibiotika, spesielt for empirisk behandling av pasienter med WWIS, med risiko for tilbakefall av infeksjon, fører til en økning av medikament-resistente stammer, så må så raskt som mulig for å bevege seg til den kausale behandling etter å skaffe en urin kultur, gjerdet som må utføres før behandlingsstart. Hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon er det også nødvendig å korrigere dosene med brukte legemidler.
I implementeringen av empirisk terapi er fluorokinolonpreparater med overveiende utskillelse av nyrene førstlinjemedisiner. De er også anbefalt på grunn av deres brede spekter av aktivitet, inkludert nesten alle de mistenkte patogener av OIMP, og også på grunn av deres høye konsentrasjon i urin og vev i genitourinary systemet. Tilstedeværelsen av to doseringsformer for oral og parenteral administrering er svært viktig i fluorkinoloner.
Alternative stoffer er aminopenicilliner i kombinasjon med b-laktamasehemmere, cephalosporiner II - III - IV generasjoner, aminoglykosider ved parenteral administrering.
Det må huskes at aminopenicilliner som ampicillin, amoksicillin, ikke er tilstrekkelig aktive mot store patogener av OIMP, inkludert E. coli. Ifølge Blondeau et al., Har det blitt avslørt at for tiden i E. coli motstand mot den første generasjonen av cefalosporiner, trimethoprim / sulfametoksazol og ampicillin når fra 15% til 41% [8]. Derfor anbefales bruk av kombinert stoff (amoksicillin / klavulanat) nå.
I de fleste land er patogenet som E. coli resistent mot legemidlet "Co-trimoxazol". I USA når resistensnivået 18% (i Russland - 18,4% [9]. Derfor anbefales det ikke å inkludere dette stoffet i startbehandlingsregimet for OIMP.
Legemidlet "Fosfomycin-trometamol" fra klassen fosfonider bør heller ikke inkluderes i startbehandlingsregimet av OIMP. For tiden er det bevis på at den kun er effektiv i tilfelle av akutt ukomplisert cystitis hos kvinner. Den bruker en enkelt enkelt dose.
I tilfelle av svikt i empirisk behandling eller dersom initial terapi for alvorlig infeksjon i behandling bør inneholde antibiotika utvidet aktivitetsspektrum, innbefattende Pseudomonas - atsilaminopenitsillin (piperacillin) + b-laktamase-inhibitor, en fluorquinolon (hvis det ikke brukes i den innledende behandling), et cefalosporin III - IV-generasjon, karbapenem (hovedsakelig med aminoglykosid).
I tilfelle av alvorlig sykdom (så vel som for pasienter med sykehus), foreskrives antibiotika parenteralt. Noen få dager etter starten av empirisk behandling og begynnelsen av klinisk forbedring overføres pasienten til oral medisinering. I de fleste tilfeller kan terapi endres når resultater av urinkulturen oppnås.
Ved behandling av OIMP assosiert med kalkulator er en nødvendig tilstand, sammen med fjerning av kalkulator, tilstrekkelig antimikrobiell terapi, siden i nærvær av en kalkulær kjerne eller et infeksjonssted vokser steinen ytterligere. Ødeleggelse av patogenet stopper veksten av struvitstein. Hvis det er umulig å fjerne kalkulatoren helt, er langsiktig antibiotikabehandling nødvendig.
Ifølge de nyeste dataene, i tilfelle av asymptomatisk bakteriuri, både for ikke-varig kateterisering (mindre enn 30 dager) og i lengre tid, bør antibakteriell terapi ikke utføres for å forhindre forekomst av resistente stammer. I tilfelle av en kort kateteriseringstid øker antibiotika tiden for bakteriuri, men reduserer ikke forekomsten av komplikasjoner. Ved manifestasjon av OIMP assosiert med kateteret, behandles antibiotikumet med det smaleste mulige aktivitetsspekteret, men inkluderer den isolerte patogene stammen (ifølge urinkultur).

[UTI] kompliserte urinveisinfeksjoner (EAU)

Sider 1

# 1 2014-11-21 08:13:20

[UTI] kompliserte urinveisinfeksjoner (EAU)

Kompliserte urinveisinfeksjoner på grunn av urologiske lidelser (EAU)

EAU-anbefalinger er basert på bevisbasert medisin. Ved oppretting av EAU-anbefalinger ble data fra meta-analyser plassert i Pubmed-databasen brukt, de nevnte studiene ble klassifisert i henhold til bevisnivåene for dataene. Hovedmålet med anbefalingene er ikke å tydelig og entydig angi metodene for behandling og diagnose, men å gi tilgjengelige moderne konsensus synspunkter på de mest akseptable metoder for behandling av pasienter med urologiske lidelser.

Nivåer av bevis og karakter av anbefaling

I disse anbefalingene fra European Association of Urology klassifiseres de nevnte studiene i henhold til bevisnivåene for dataene, og hver anbefaling basert på dem er tildelt til riktig grad (tabell 1 og 2).

Sammendrag og anbefalinger

Komplisert urinveisinfeksjon (UTI) er en infeksjon som oppstår på bakgrunn av strukturell eller funksjonsnedsettelse av IMP, eller på bakgrunn av komorbiditeter som påvirker mikroorganismens beskyttelsesmekanismer og øker risikoen for infeksjon eller behandlingssvikt.

Kompliserte UTI kan skyldes et bredt spekter av mikroorganismer. Dette spekteret er mye bredere enn med ukompliserte UTI, og det er større sannsynlighet for at patogener vil være resistente mot antibiotika, spesielt når de er kompliserte med UTI som er forbundet med behandling.

Ledende patogener komplisert av UTI er enterobakterier, blant hvilke E. coli (E. coli) holder 1. plass. Imidlertid kan ikke-fermentativ Gram-negative bakterier (f.eks, Pseudomonas aeruginosa) og Gram-positive kokker (for eksempel stafylokokker og enterokokker) også spiller en viktig rolle i utviklingen av slike infeksjoner, avhengig av assosierte tilstander.

Taktikk for behandling av kompliserte UTI er avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen. Behandlingen består av tre hovedområder: eliminering av urologiske forstyrrelser, antimikrobiell behandling og, om nødvendig, støttende terapi.

Pasienter med kompliserte UTIs trenger ofte sykehusinnleggelse. For å unngå fremveksten av resistente stammer, bør terapi, om mulig, utføres på grunnlag av resultater fra urinkulturen. Hvis det er nødvendig å gjennomføre empirisk terapi, bør aktivitetsspekteret av det valgte antibiotika dekke de mest sannsynlige patogener (klasse A). Anbefalte stoffer er: fluorokloroner med primær nyresekretjon, hemmerbeskyttede aminopenicilliner, gruppe 2 eller 3a cefalosporiner eller, om nødvendig, parenteral terapi, aminoglykosider (nivå 1b, klasse B).

Hvis startbehandling er ineffektiv eller i tilfelle av klinisk alvorlig infeksjon, bør et antibiotikum med et bredere spektrum velges, som også vil være aktivt i forhold til Pseudomonas spp. (Nivå av bevis: 1 b, graden av anbefaling B), for eksempel en fluorquinolon (hvis den ikke brukes for initial terapi), inhibitor-beskyttede atsilaminopenitsillin (piperacillin) cefalosporin eller karbapenem 3b grupper med / uten et aminoglykosid (Evidence 1b, graden av anbefaling B). Behandlingsvarigheten er vanligvis 7-14 dager (bevisnivå 1b, anbefalingsgrad A), men kan noen ganger økes til 21 dager (bevisnivå 1b, anbefalingsgrad A).

Å oppnå en fullstendig kur uten gjenopptak av infeksjon er vanligvis ikke mulig før de predisponerende faktorene er fullstendig eliminert. Urinkulturen skal utføres 5-9 dager etter avslutning av behandlingen og deretter ytterligere 4-6 uker (B-anbefalinger).

Definisjoner og klassifisering

Komplisert UTI er en infeksjon som oppstår på bakgrunn av strukturelle eller funksjonelle funksjonsnedsettelser av IMP eller på bakgrunn av comorbiditeter som øker risikoen for infeksjon eller behandlingssvikt [1-3]. For diagnostisering av kompliserte UTI er to kriterier obligatoriske: et positivt resultat av urinkultur og tilstedeværelsen av en eller flere faktorer som er oppført i tabell. 1. Pasienter med kompliserte UTI er en meget variert gruppe. Imidlertid er verken pasientens alder eller kjønn i seg selv tatt med i definisjonen av komplisert UTI.

Fra utsiktspunktet til prognosen og resultatene av kliniske studier er det tilrådelig å dele alle pasienter med komplisert UTI forårsaket av urologiske lidelser i minst 2 grupper [4]:
1) Pasienter hvis kompliserende faktorer kan elimineres ved passende behandling (for eksempel fjerning av urinstein, fjerning av et permanent kateter).
2) Pasienter i hvem det er umulig å eliminere kompliserende faktorer helt (for eksempel et obligatorisk permanent kateter, rester av steiner etter behandling eller en neurogen blære).

Tabell 1. Faktorer som forårsaker komplisert UTI

Tilstedeværelsen av et permanent kateter eller stent (uretral, ureterisk, nyre) eller periodisk blærekateterisering

Volum av gjenværende urin> 100 ml

Obstruktiv uropati av enhver etiologi, for eksempel infrasjonsobstruksjon (inkludert nevrologisk blære), steiner og svulster

Cystisk ureteral reflux eller andre funksjonelle lidelser

Rekonstruktiv kirurgi på IMP ved hjelp av segmentet av ileum eller dannelse av rørledning

Kjemisk eller strålingsskader på uropiteliet

Peri og postoperativ UTI

Nyresvikt og nyretransplantasjon, diabetes mellitus og immundefekt

Komplisert UTI ikke alltid manifest kliniske symptomer (dysuri, haster, hyppig vannlating, smerte i korsryggen, ømhet til palpering av kant-vertebrale vinkel, smerter over skambenet, og feber).

Det kliniske bildet av kompliserte UTI kan variere fra alvorlig obstruktiv akutt pyelonefrit med en trussel om urosepsi til postoperativ CAHIMVP, som kan løses selvstendig etter fjerning av kateteret. Det skal også tas hensyn til at symptomene, særlig symptomer i de nedre divisjoner av IMP kan være forårsaket ikke bare av UTI, men også av andre urologiske forstyrrelser, slik som benign prostatahyperplasi (BPH), transuretral reseksjon (TUR) av prostata, og så videre. Etc..

I tillegg til urologiske lidelser er pasienter med komplisert UTI ofte assosiert med comorbiditeter som diabetes mellitus (10%) og nyresvikt, som også kan være forbundet med urologiske lidelser [5].

Urin kultur

I tilfelle av komplisert UTI anses signifikant bakteriuri i SPM-studien å oppdage uropatogen i en konsentrasjon på> 10 5 CFU / ml og> 10 4 CFU / ml hos henholdsvis kvinner og menn [1, 2].

Ved undersøkelse av en urinprøve tatt med et kateter, er> 10 4 CFU / ml betraktet som signifikant bakteriuri.

Hos pasienter uten kliniske symptomer anses deteksjon av 2 påfølgende (med et intervall på minst 24 timer) urin av det samme patogenet i en konsentrasjon på> 10 5 CFU / ml betraktelig som signifikant.

Detekteringen av> 10 leukocytter i synsfeltet under høyoppløselig mikroskopi (x 400) ved bruk av resuspendert sediment av sentrifugert urin eller> 10 leukocytter i 1 μl ikke-sentrifugert urin anses å være pyuria. I normal klinisk praksis er det også mulig å utføre en urinalyse ved bruk av teststrimler, inkludert en test for bestemmelse av leukocytesterase, hemoglobin og nitritt.

Spekteret av patogener og antibiotikaresistens

Kompliserte UTIer (både samfunnskjøp og NIMVP) er preget av en tendens til å isolere et bredt spekter av patogener med høy forekomst av antibiotikaresistente stammer og en høy forekomst av behandlingssvikt i tilfeller der samtidig urologiske lidelser ikke kan elimineres. Deteksjon av resistent belastning alene er imidlertid ikke tilstrekkelig grunn til å gjøre en diagnose av komplisert UTI. Denne diagnosen krever også anatomisk eller funksjonell svekkelse av IMP eller tilknyttede sykdommer som predisponerer utviklingen av UTI.

Kompliserte UTI kan skyldes et bredt spekter av mikroorganismer. Dette spekteret er mye bredere enn med ukompliserte UTI, og det er større sannsynlighet for at patogener vil være resistente mot antibiotika (spesielt når det er komplisert med UTI som er forbundet med behandling). E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. og enterokokker er de vanligste patogener som er isolert fra pasienter med komplisert UTI. De overvektige patogenene er representanter for Enterobacteriaceae-familien (60-75%) [6-8], blant hvilke E. coli opptar hovedstedet i frekvens, spesielt i den første episoden av UTI. Spekteret av patogener komplisert av UTI kan variere og variere i ulike medisinske institusjoner.

Kompliserte urinveisinfeksjoner hos pasienter med urolithiasis

I undergruppen av komplisert UTI, forbundet med urinstein, spiller E. coli og enterokokker en mindre viktig etiologisk rolle. Proteus spp. og Pseudomonas spp. [9]. Proteus, Providencia, Morganella spp. Overdrive blant urease-produserende mikroorganismer. og Corynebacterium urealyticum, imidlertid Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. og stafylokokker kan også til en viss grad produsere urease.

Hos pasienter med koral steiner i 88% av tilfellene ved diagnostisering forekommer UTI, hvorav 82% er patogener som produserer urease mikroorganismer [10]. Enzymet urease spalt urea til karbondioksid og ammoniakk. Det økte innholdet av ammoniakk i urinen ødelegger det beskyttende glykosaminoglykanlaget, som igjen fremmer adhesjon av bakterier [11] og forbedrer dannelsen av struvittkrystaller. Disse krystallene danner urinstener og forekomster på urinekatetre [12].

De patogene egenskapene til koagulase-negative stafylokokker og ikke-D-gruppe Streptococcus forblir kontroversielle [13, 14]. Under noen forhold, som tilstedeværelse av steiner eller fremmedlegemer, kan stafylokokker være etiologisk signifikante patogener. I andre tilfeller, ifølge publiserte data [6, 15], er stafylokokker vanligvis sjelden forårsaket av komplisert UTI (0-11%).

Kateterrelaterte urinveisinfeksjoner

Spekteret av CAIMVP patogener ligner på andre kompliserte UTIer [16]. Det bør huskes om muligheten for dannelsen av biofilmer. Antimikrobiell terapi kan bare være effektiv i de tidlige stadiene av infeksjon [15]. Mer informasjon om CAIMVP finnes i artikkelen Catheter-relaterte urinveisinfeksjoner.

Taktikk for behandling av kompliserte UTI er avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen. Tilstrekkelige behandlingsområder bør være tilstrekkelig antimikrobiell behandling og behandling av samtidig urologiske lidelser. Om nødvendig utføres vedlikeholdsbehandling. Ofte, for pasienter med komplisert UTI, er sykehusinnleggelse av pasienten nødvendig, avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen.

For å velge empirisk terapi av klinisk manifest komplisert UTI, er det nødvendig å kjenne spekteret av mulige patogener, ha lokale data om antibiotikaresistens, vurdere alvorlighetsgraden av tilknyttede urologiske lidelser (inkludert en vurdering av nyrefunksjonen).

Data om forekomsten av bakteriom hos en pasient kommer vanligvis for sent til å påvirke valget av antibiotika. Likevel bør valget av empirisk terapi ta hensyn til forekomsten av mistanke om bakteriemi. Den viktigste faktoren i vurderingen av prognosen er fortsatt alvorlighetsgraden av comorbid og primære urologiske sykdommer.

Publisert et stort antall studier relatert til antimikrobiell behandling av komplisert UTI. Dessverre er mange av dem av begrenset verdi til bruk i daglig klinisk praksis av flere grunner:

utilstrekkelig beskrivelse av de studerte pasientpopulasjonene;

unøyaktig vurdering av alvorlighetsgraden av sykdommen;

mangelen på en klar separasjon av infeksjoner i NIMVP og samfunnet ervervet;

sjeldne beretninger om urologiske utfall.

Intensiv bruk av antibiotika, spesielt empirisk, i denne gruppen av pasienter som har høy sannsynlighet for tilbakefall av infeksjon, vil føre til fremveksten av resistente stammer av mikroorganismer under utviklingen av påfølgende episoder av infeksjon. I denne forbindelse bør empirisk terapi, om mulig, justeres til det spesifikke patogenet som er isolert under urinkulturen, og dens følsomhet overfor antibiotika. Gitt dette, bør en urinprøve for kultur oppnås før initiering av antibiotikabehandling, og valget av antibiotika bør vurderes etter å ha oppnådd resultatene av sådd [7]. Hittil har det ikke blitt vist at noen antibiotika eller klasse av antibiotika er overlegne for alle andre i tilfeller der patogenet er følsomt overfor det foreskrevne legemidlet.

Hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, uansett tilknytning til pasientens urologiske lidelse, bør en passende dosejustering utføres.

Hvis empirisk terapi er nødvendig, anbefales fluorokinoloner med nyreutskillelse, siden disse legemidlene har et bredt spekter av aktivitet som dekker de fleste mistenkte patogener og også skaper høye konsentrasjoner i både urin og urogenitalt vev. Fluoroquinoloner kan brukes både inne og parenteralt. Alternative legemidler er: hemmerbeskyttede aminopenicilliner, cephalosporin av den andre eller tredje gruppen, eller om nødvendig parenteral terapi, aminoglykosid. I en prospektiv, randomisert studie ble det vist at et nytt oralt karbapenem av den første gruppen, ertapenem, har samme effekt som ceftriaxon [16].

I de fleste land er E. coli preget av høy motstandsevne mot co-trimoxazol (i henhold til de nyeste dataene, 18-25%) [17], og derfor kan dette legemidlet ikke brukes til førstelinjebehandling. Fosfomycin-trometamol er kun godkjent for behandling av ukomplisert cystitis som en enkeltdose-behandling [18]. Fosfomycin-trometamol anbefales også som et stoff av valg for behandling av gjentatt cystitis i en dose på 3 g 1 gang på 10 dager i 3 måneder, for behandling av asymptomatisk bakteriuri, inkludert gravide kvinner (red. Russisk oversettelse). Aminopenicilliner (ampicillin eller amoksicillin) er ikke lenger tilstrekkelig aktive mot E. coli.

Når startbehandling er ineffektiv eller før man får mikrobiologiske resultater, samt startbehandling i tilfelle av klinisk alvorlige infeksjoner, er det tilrådelig å bytte til en bredere spektrum antibiotikabehandling som også har aktivitet mot Pseudomonas spp. For eksempel: fluorokinolon (hvis ikke brukt i som startbehandling), hemmerbeskyttet acylaminopenicillin (piperacillin), cephalosporin gruppe 3b eller karbapenem med / uten aminoglykosid. Mange eksperter er enige om at empirisk behandling på sykehus eller pasienter med langvarig pasient hjemme hos pasienter med alvorlig UTI, gitt økt risiko for urosepsi, bør omfatte intravenøs administrering av et antibiotikum som er aktivt mot Pus syngosen [19].

Som regel kan behandling av komplisert UTI utføres på poliklinisk basis. Behandlingen av kompliserte UTI skal fortsatt utføres på et sykehus, siden først og fremst er det nødvendig å eliminere brudd på urodynamikk, noe som er årsaken til utviklingen av kompliserte UTI i det overveldende flertallet av tilfeller (Rom russisk oversettelse). I mer alvorlige situasjoner (for eksempel hos pasienter med sykehus), bør antibiotika administreres parenteralt. En kombinasjon av en aminoglykosid med et inhibitorbeskyttet aminopenicillin eller en fluorokinolon brukes i stor grad som en empirisk terapi. Etter noen dager med parenteral behandling med klinisk forbedring av pasienten, kan overføres til mottak av medisiner inni. Etter å ha mottatt informasjon om det isolerte patogenet og dets følsomhet mot antibiotika, bør terapien justeres tilsvarende.

For vellykket behandling av kompliserte UTI er det alltid nødvendig å kombinere effektiv antimikrobiell terapi, optimal behandling av samtidige urologiske lidelser eller andre bakgrunnssykdommer og tilstrekkelige støttende terapi tiltak. Modus av antimikrobiell terapi er presentert i tabellen. 2 og anvendelsen av anbefalinger om antimikrobiell terapi i urologi (begynnelse, fortsettelse, slutt).

Antibiotikabehandlingens varighet

Den anbefalte behandlingsvarigheten er vanligvis 7-14 dager, men avhenger av behandling av tilknyttede lidelser [1]. Avhengig av spesifikke kliniske forhold, må antimikrobiell behandlingstid økes til 21 dager [2].

Kompliserte urinveisinfeksjoner i urinveiene

Hvis kilden til infeksjon eller stein forblir intakt, vil veksten av sistnevnte fortsette. I denne forbindelse er både fullstendig fjerning av urinsten og tilstrekkelig antimikrobiell terapi nødvendig. Ødeleggelse av patogenet gjør at du kan stoppe veksten av struvittstein [20]. Hvis det ikke er mulig å fjerne steinene helt, bør det tas hensyn til langvarig antimikrobiell behandling [21].

Kompliserte urinveisinfeksjoner assosiert med permanente urinalkateter

De tilgjengelige dataene bekrefter ikke behovet for å behandle asymptomatisk bakteriuri som med kortsiktig (

Tabell 2. Moduser av empirisk antimikrobiell terapi

Anbefalte antibiotika for første empirisk behandling

Urinveisinfeksjoner

En av de viktigste problemene med moderne medisin er urinveisinfeksjon (UTI). Sykdommer forbundet med disse infeksjonene er vanlige i alle deler av verden og tvinger ca 7 millioner mennesker til å søke medisinsk hjelp hvert år (og hver syvende av dem må gjennomgå en pasientbehandling). UTI er utsatt for både menn og kvinner, og kvinner lider oftere, mens menn oftere utvikler komplikasjoner.

Årsaker til urinveisinfeksjon

Årsaker som vanligvis fører til utvikling av kompliserte urinveisinfeksjoner:

1. Overtredelse av urodynamikk

• Obstruerende årsaker

(stene i nyrene, urineren, urinblæren, svulsten, stricture av bekkenet ureterisk segment og urineren (stricture - innsnevring av den rørformede strukturen), komplikasjon av prostatitt - infrarisk obstruksjon, prolaps av kjønnsorganene og blæren hos kvinner);

• neurogene årsaker

(detrusor-sphincter dyssynergi, ustabilitet i detrusor og urinrør, urinforstyrrelser, sentralgenese: hjernetumor, akutt cerebrovaskulær ulykke, slag);

• vesicoureteral reflux

2. Tilstedeværelse av fremmedlegeme i urinveiene

Infeksjoner i urinveiene kan forårsake tilstedeværelse av uretral eller ureteral kateter, nefrostomi og cystostomi dreneringsrør, steiner.

3. Urinveis kirurgi og nyretransplantasjon

4. Tilstedeværelse av samtidige sykdommer

Diabetes mellitus, nyresvikt, leversvikt, nedsatt immunitet, seglcelleanemi.

La oss fortelle nærmere om hver av dem.

Obstruksjon av urinveiene, som fører til forstyrrelse av den urodynamiske prosessen. En rekke vitenskapelige studier førte til at konklusjonen var at de fleste UTI forekommer i komplisert form på grunn av urodynamiske forstyrrelser. Disse forstyrrelsene utvikler seg i obstruktiv type med tilstedeværelse av steiner, strenge av urineren, bekken-ureterisk segment, infrarisk obstruksjon. Det er normaliseringen av urodynamikk som er hovedproblemet knyttet til behandlingen av oIMP. Hvis årsaken som førte til hindringen ikke kan elimineres på kort tid, utføres drenering av de øvre profittene (nephrostomy drainage). Når det oppdages en abdominal obstruksjon, er det nødvendig med cystostomi blære drenering. Disse prosedyrene utføres vanligvis subkutant, med kontroll av ultralyd.

Tilstedeværelsen av et fremmedlegeme. De fremmede legemene som kompliserer UTI, inkluderer kalkulator (blære, nyre) og drenering. Behandlingen av infeksjoner forbundet med utenriksforhold er ofte forsinket og gir ikke merkbare forbedringer. Faktum er at på toppen av fremmedlegemet er dekket med en slags biofilm. Den er dannet av mikrober forbundet med hverandre og til en hvilken som helst overflate, som er i forskjellige faser av vekst. Også inkludert i filmen er somatiske celler, uorganiske og organiske stoffer. Ikke knytt et slikt mikrobielt belegg utelukkende med fremmedlegemer (dreneringsrør, kalkulator). Det er også karakteristisk for arr, så vel som vev som har gjennomgått nekrotiske endringer som følge av kirurgisk inngrep.

I varierende grad bidrar nesten alle kompliserende faktorer til dannelsen av biofilmer. Det er viktig å ta hensyn til at bakteriene som danner et slikt belegg, ikke ligner planktoniske mikroorganismer. De adskiller seg fra kulturer som brukes til laboratorieforskning. Doseringen av antibiotikumet, som gir et godt resultat i laboratoriet, kan ikke påvirke mikrobiell film. Situasjonen er komplisert av det faktum at organismer fra biofilmer har en mer uttalt motstand mot negative eksterne faktorer. Disse fakta antyder at vanskelighetene ved behandling av pasienter med kronisk OIMP er assosiert nøyaktig med tilstedeværelsen av et mikrobielt belegg.

Disorders urinerer neurogen natur. I disse sykdommene er urodynamikk forstyrret, og utviklingen av urinveisinfeksjoner er betydelig komplisert. I dette tilfellet er det mulig å klare den smittsomme prosessen bare etter en effektiv korrigering av neurogen patologi og normalisering av urodynamikk.

Tilstedeværelsen av samtidige sykdommer. Noen alvorlige sykdommer kan alvorlig komplisere utviklingen av urinveisinfeksjoner. Den endelige listen over disse sykdommene er ennå ikke blitt utarbeidet, men det finnes slike sykdommer, og det har ingen negative konsekvenser for det medisinske yrket. Først og fremst snakker vi om forhold der immunologisk reaktivitet er redusert. Dette er forskjellige former for immunsvikt og diabetes. I tillegg kan urinveisinfeksjoner være kompliserte på grunn av nyre- og nyre- og leverfeil. En annen kompliserende faktor er forbundet med seglcelleanemi.

UTI, på grunn av tilstedeværelsen av et kateter. Spesiell oppmerksomhet bør settes på kateterassosierte forhold. Pasienter med urinkateter har høy risiko for IMT, selv i tilfeller der et "lukket system" brukes. For pasienter som har nephrostomy eller cystostomy rør installert, er dette problemet mindre relevant. Men selv over tid kan de utvikle en komplisert infeksjon. Medisinske studier har vist at hos pasienter med urinkateter øker risikoen for OIMP i et raskt tempo - fra 4 til 7,5% per dag. Mye avhenger av hvilken overflate kateteret har, og hvor raskt det mikrobielle belegget dannes på den. Det må huskes at IMT assosiert med et kateter kan være spesielt dårlig behandlet. Faktum er at infeksjonen skjer på sykehuset og er vanligvis forbundet med en sykehusstamme som er resistent mot antibiotika. Noen forskere rapporterer at om lag 40% av pasientene med et kateter i blæren gjennomgår kryssinfeksjon i et medisinsk anlegg. I dette tilfellet er bakteriestammene oftest ikke så virulente. Derfor nedsetter den smittsomme prosessen vanligvis etter at kateteret er fjernet, og urodynamikken er tilbake til normal.

Ukomplisert og komplisert nedre urinveisinfeksjon

Blant infeksjonene i nedre urinveiene (INMP) tar blærebetennelsen ledelsen. Dette er den vanligste urologiske infeksjonen, som forekommer i både ambulant og inpatient praksis. Forekomst av urininfeksjoner

Blant infeksjonene i nedre urinveiene (INMP) tar blærebetennelsen ledelsen. Dette er den vanligste urologiske infeksjonen, som forekommer i både ambulant og inpatient praksis.

Utbredelsen av urinveisinfeksjoner (UTI) i Russland er ca. 1000 tilfeller per 100 000 individer per år. Omtrent 26-36 millioner tilfeller av akutt blærebetennelse registreres årlig [1]. Det kan antas at den sanne forekomsten av sykdommen er mye høyere, siden mange pasienter ikke søker medisinsk hjelp og behandles selv. Menn lider oftere av cystitis i alderdom, kvinner - hos unge. Bare i eldre og senile alder (til 70-75 år) blir forekomsten av menn og kvinner omtrent det samme.

Ved antall tilfeller av midlertidig funksjonshemning blant urologiske sykdommer, faller cystitis først [2, 3].

Ifølge den nåværende klassifiseringen av INMP, er det vanlig å dele seg inn i ukomplisert og komplisert. Den vanligste manifestasjonen av ukomplisert INMP er akutt cystitis. Det oppstår i fravær av obstruktiv uropati og strukturelle forandringer i nyrene og urinveiene, uten alvorlige comorbiditeter og nevrologiske lidelser. Ukomplisert INMP er mer vanlig hos kvinner med en anatomisk og funksjonelt vanlig blære. Imidlertid viser 15-50% av kvinnene med symptomer på blærebetennelse en klinisk tydelig infeksjon av nyrene. I dette tilfellet behandler vi komplisert cystitis, som må tas med i diagnosen og behandlingen.

I motsetning til ukomplisert INMP oppstår en komplisert infeksjon mot bakgrunnen av organiske og funksjonelle endringer i blæren, nevrogen patologi eller alvorlige assosierte sykdommer (diabetes, nøytropeni, immunosuppresjon) etter bruk av instrumentelle metoder for undersøkelse og behandling. Manifestasjonen av en komplisert blæreinfeksjon er kronisk blærebetennelse.

Den europeiske sammenslutningen av urrologi (Paris, 2006) foreslår bruk av såkalte risikofaktorer for utvikling av komplikasjoner eller behandlingsfeil for anerkjennelse av komplisert UTI. Disse inkluderer: mannlig kjønn, avansert alder, sykehusinfeksjon, graviditet, funksjonelle eller anatomiske forstyrrelser i urinveiene, stein i urinveiene, nylig intervensjon på urinveiene, tilstedeværelse av et kateter i urinveiene, nylig bruk av antibiotika, tilstedeværelse av symptomer i mer enn 7 dager øyeblikk av behandling, diabetes, immunosuppresjon.

Noen kliniske trekk ved blærebetennelse bør holdes i tankene og tatt i betraktning.

• Blærens betennelse kan være den første manifestasjonen av enhver urologisk sykdom eller komplisere kurset.
• Kronisk blærebetennelse kan forårsake utvikling av en betennelsesprosess i nyrene.
• Det er en klar undervurdering av pyelonefritis rolle i patogenesen av uspesifisert blærebetennelse. Cystitis kan være den første manifestasjonen av pyelonefrit og ofte kombinert med den.
• Inflammatoriske sykdommer i urinorganene er vanligvis kombinert med inflammatoriske sykdommer i reproduktive organer.
• På grunn av den utbredte bruken av endovesiske studier og operasjoner øker antall tilfeller av iatrogen instrumentalt blærebetennelse.
• Det er en annen alvorlighetsgrad av symptomer og reaksjoner på behandlingen. Cystitt kan skje som enkelt episoder med akutt inflammasjon, beskjæres kort løpet av antimikrobiell terapi og som inflammasjon med sterke smerter, vedvarende symptomer, progressiv reduksjon i blærekapasiteten - i dette tilfellet er det mulig uførhet og uførhet.
• Den eksisterende oppfatningen om "enkel" behandling av blærebetennelse er i strid med de observerte triste konsekvensene. En av hver fjerde kvinne som har opplevd tre eller flere akutte cystitisforverringer, har blærekreft, og en av fem utvikler interstitial cystitis.
• Behandling av blærebetennelse, bortsett fra urologer, utføres av leger av andre spesialiteter og paramedisinske arbeidere. I slike tilfeller er terapien ofte ikke tilstrekkelig integrert, utdaterte metoder og medisiner som bidrar til kroniskheten av den inflammatoriske prosessen blir brukt. En pasient med kronisk blærebetennelse bør bare behandles av en urolog.
• I daglig praksis er det ofte en lunefull holdning til behandling av blærebetennelse hos både pasienter og leger. Folk rettsmidler er urettferdig mye brukt (urtemedisin, varme bad, varmtvann flaske). Ofte er pasienter engasjert i selvbehandling. Som et resultat forsvinner symptomene, og sykdommen forblir. Det er bevis på at i mer enn 60% tilfeller av akutt ukomplisert cystitis, utføres ikke riktig behandling.
• Noen pasienter er flau for å konsultere en lege og på grunn av dette får de den nødvendige behandlingen for sent eller blir igjen uten det i det hele tatt. Begrepet "iatrofobi" har til og med blitt introdusert i klinisk praksis, noe som betyr frykt for leger. Iatrofobi har hver femte bosatt i Russland.
• Cystitis - kilden til mange medisinske feil. Undersøkelse av pasienter er ofte ufullstendig, og på grunn av dette blir pasienter innlagt på sykehus med avanserte inflammatoriske prosesser, og under diagnose av kronisk blærebetennelse kan tuberkulose og blærekreft bli skjult.

Kilden til ukomplisert og komplisert cystitis er normal mikroflora, koloniserer det periuretrale området og den distale delen av urinrøret. Infeksjon av blæren i 95% av tilfellene skjer i stigende retning. Blærebetennelse er oftest forårsaket av ikke-spesifikk mikrobiell flora. Først av alt er disse gram-negative enterobakterier: E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter. Av gram-positive funnet stafylokokker, streptokokker, enterokokker. Som regel er ukomplisert UTI forårsaket av en enkelt mikroorganisme, med komplisert cystitis, den blandede mikrofloraen bestemmes ofte [4].

Hos 0,4-30% av pasientene med ukomplisert UTI, oppdages ingen patogen mikroflora i urinen [5]. I slike tilfeller kan årsaken til sykdommen være virus, klamydia, mykoplasma, anaerobe mikroorganismer, for å bekrefte den etiologiske rollen som du trenger for å bruke spesielle diagnostiske medier og forskningsmetoder. På grunn av tilstedeværelsen av E. coli har unike virulensfaktorer (adhesiner, uropathogenic spesifikt protein, hemolysin aerobaktin) spiller en ledende rolle i patogenesen av ukomplisert UTI i kompliserte UTI virulensfaktorer er mindre viktig forutsetning for forekomsten av infeksjon.

Utviklingen av cystitis er resultatet av overvekt av virulens av den etiologiske smittsomme faktoren over blærens beskyttende mekanismer. En nødvendig betingelse for utvikling av ukomplisert og bakteriell cystitis er adhesjonen av et betydelig antall uropatogene bakterier til uropiteliale celler med deres påfølgende invasjon i blærveggen. Utviklingen og vedvarende infeksjon i blæreveggen er avhengig av størrelsen og vekst av mikrobielle kolonier av volumet av resturin, uretrale grad av avskalling av cellene som festet seg med uropathogens, urinstrømningshastighet og urineringsfrekvens. Etter vedheft, vaskes ikke den vanlige strømmen av urin eller slim unna bakterier. Som et resultat oppstår kolonisering av mikroorganismer. Limmikroorganismer oppretter ikke kolonier på næringsmikrobiologiske medier: dette forklarer vanskeligheten ved deres påvisning og undervurdering i diagnosen av tilbakefall. Uropatogene E. coli-stammer er i stand til å danne biofilmer (mikrokolonier) på blære-slimhinnen og inne i epitelceller, så vel som på nekrotisk, arr-modifisert vev, katetre. Mikroorganismer som danner en biofilm er resistente mot antimikrobiell terapi. Bakterier i biofilmsammensetningen kan overleve ved bruk av antibiotika i konsentrasjoner 100-150 ganger høyere enn bakteriedrepende konsentrasjoner for planktonbakterier av samme art [6].

Brudd på de beskyttende mekanismene i blæren øker muligheten for vedheft og gjengivelse av intestinalmikroflora i den, sannsynligheten for en infeksiøs inflammatorisk prosess og dens gjentakelse.

I henhold til moderne konsepter, fortsetter utviklingen av en infeksiøs inflammatorisk prosess i blæren, uansett etiologi, i henhold til følgende "scenario": vedheft - invasjon - kolonisering - proliferasjon - skade på vertsvev [7]. Med ukomplisert blærebetennelse, påvirkes kun blærens slimhinne. Med andre ord er akutt blærebetennelse en overfladisk infeksjon av blæren. I tilfelle av en komplisert infeksjon beveger den inflammatoriske prosessen seg til de dypere lagene (submukosal, muskuløs, serøs) av blærveggen. Utskifting av glatte muskelfibre med bindevev i blærens vegg fører til fibrose, en reduksjon i blærekapasiteten (mikrosysitt). Slike endringer observeres med stråling og interstitial cystitis.

Følgende faktorer bidrar til utviklingen av betennelse i blæren:

• anatomiske og fysiologiske egenskaper hos den kvinnelige kroppen (kort og bred urinrør, nærhet til de naturlige reservoarene av infeksjon - anus, vagina);
• evnen til gram-negative bakterier å holde seg til uroepiteliale celler i urinrøret og blæren;
• genetisk predisposisjon;
• aktivt sexliv;
• instrumental endourethral intervensjon;
• samtidig gynekologiske sykdommer, hormonelle lidelser som fører til vaginal dysbiose og reproduksjon av patogen mikroflora i den;
• tilstedeværelsen av en organisk eller funksjonell infrarisk obstruksjon;
• seksuelt overførbare infeksjoner;
• prevensjonsspermicider.

Som i en smittsom prosess, bestemmer vekselvirkningen av forårsakelsesmiddelets virulensfaktorer og integriteten til beskyttelsesmekanismer i en makroorganisme i stor grad utviklingen og løpet av infeksjonen. Uropatogene E. coli-stammer har en rekke virulensfaktorer, som de kan overvinne selv de ustyrte beskyttelsesmekanismer i blæren hos kvinner, har potensial for oppadgående forplantning gjennom urinveiene. Det har blitt fastslått at bakterier kan overføre forskjellige virulensfaktorer til hverandre: resistens mot antibiotika, produksjon av koloniseringsfaktor, produksjon av toksiner, membranproteiner, etc.

For tiden er det flere av dataverdien i utviklingen av bakterie ukomplisert cystitt arvelig predisposisjon (mangel på sekresjon av enkelte grupper av blod antigener, defekter slimstoffsjikt, et økt innhold av reseptorer for bakteriell adhesjon på membranen i epiteliale celler) og atferdsmessige egenskapene til pasienter (seksuell aktivitet, ved bruk av vaginale membraner, vibratorer og spermicider, mangel på vannlating etter samleie, vilkårlig forsinkelse av vannlating, ikke Respektere reglene for personlig hygiene eller misbruk av gjennomføringen, utilstrekkelig drikkevann regime, iført tettsittende klær).

Cystitis hos kvinner er nesten alltid forbundet med kolpitt eller bakteriell vaginose. Anatomiske og fysiologiske egenskaper ved den kvinnelige kroppen, og dens avhengighet av den hormonelle tilstanden til systemet bestemme fordelingen av rent kvinnelige kliniske former av betennelse i blæren: cystitt i piker defloratsionny cystitt, cystitt bryllupsreise postkoitusny cystitt, cystitt i gravid, postpartum, postmenopausal, involutional cystitt.

Til tross for det enkle å arrestere akutt ukomplisert bakteriell blærebetennelse med anatomisk normal urinvei, opptrer cystitis ofte. Hos 50% av pasientene er det observert tilbakegangssykdom i løpet av året, og oftere hos pasienter over 55 år [1, 8]. Det er vanlig å skille mellom gjentatt cystitis og reinfeksjon. Blærebetennelse regnes som tilbakevendende hvis det er tre eller flere tilbakefall per år. Dette er en vedvarende infeksjon, hvor det samme mikrobielle patogenet oppdages fra et illikvide infeksjonsfokus. Reinfeksjon er en infeksjon forårsaket av et annet mikrobielt patogen fra tarm og perianalt område. Moderne studier har fastslått at gjentatte tilbakefall av blærebetennelse i 90% av tilfellene representerer en ny sykdom, og ikke en forrige.

Den høye frekvensen av tilbakefall av blærebetennelse er forklart av følgende årsaker (sammen med de tidligere nevnte årsakene til blærebetennelse):

• stopper medisinen til infeksjonen er fullstendig herdet;
• re-infeksjon (reinfeksjon av E. coli på grunn av individuell følsomhet);
• ukontrollert bruk av antibakterielle stoffer;
• økt belastning på nedre rygg eller skade;
• Tilstedeværelsen av seksuelt overførbare infeksjoner;
• funksjon av sexlivet;
• uregelmessigheter i den utvendige åpningen av urinrøret;
• mangel på daglig personlig hygiene (etter avføring og samleie).

diagnostikk

Diagnosen av akutt ukomplisert cystitis er gjort under hensyntagen til historien og kliniske symptomer. Hvis historien og klagerdataene ikke sammenfaller med blæreklinikk, er det angitt en urintest. Mikroskopisk undersøkelse av urin gjør det mulig å bekrefte akutt blærebetennelse hos bare 50% av pasientene med en bakteriell indeks over 100.000 CFU / ml.

Tilstedeværelsen av leukocytter i urinen er et obligatorisk tegn på blærebetennelse. Det er vanlig å snakke om leukocyturi, hvis urinsedimentet inneholder 6 eller flere leukocytter i mikroskopets synsfelt. Studien av ikke-sentrifugert urin fra midterpartiet ved hjelp av en enkel hematocytometer er svært sensitiv og lar deg identifisere leukocyturi hos pasienter med normal urinalyse, oppdage infeksjon eller kolonisering. I noen tilfeller er det nødvendig å utelukke akutt uretitt (klamydial, gonorrheal, herpetic) og vaginitt (candida, trichomonas).

Hvis anerkjennelsen av akutt cystitis ikke er vanskelig, presenterer diagnosen komplisert cystitis visse vanskeligheter, spesielt med interstitial cystitis. Med en komplisert INMP, er det nødvendig å diagnostisere en primær urologisk sykdom, spesielt for pyelonefrit (primær og sekundær). I denne forbindelse er hver pasient med komplisert cystitis underlagt en generell og urologisk undersøkelse.

Tiltak tatt for å diagnostisere kronisk blærebetennelse:

• en grundig historie med detaljerte hygieniske og seksuelle vaner;
• laboratorieprøver (urinanalyser, urin kultur og følsomhet på mikroflora til antibiotika, urinsediment ved bruk av polymerase kjedereaksjon for å klamydia, mykoplasma og ureaplasma, bestemmelse av serum-antistoff-titer for infeksjoner, seksuelt overførbare sykdommer, immunfluorescens-test);
• ultralyd av urin- og reproduktive organer;
• kombinert urodynamisk studie (uroflowmetri, retrograd cystometri, profilometri, bekken elektromyografi);
• cystoskopi med blære multifokal biopsi og histologisk undersøkelse av biopsiprøver;
• inspeksjon i speil og vaginal undersøkelse i henhold til O'Donnell-metoden;
• gynekolog konsultasjon.

Differensiell diagnose av komplisert blærebetennelse bør utføres med følgende sykdommer: tuberkulose i urinsystemet, blærekreft, uretralt syndrom, vulvovaginitt, uretritt.

behandling

Behandling av blærebetennelse bør være omfattende og primært rettet mot rehabilitering av infeksjonsfokus, rask eliminering av det mikrobielle patogenet, eliminering av årsakene til hyppig gjentagelse og gjenoppretting av de naturlige beskyttende antibakterielle mekanismer i blæren. Omfattende behandling inkluderer følgende typer terapi:

• antimikrobiell kjemoterapi;
• bruk av antiinflammatoriske legemidler;
• tar smertestillende og antispasmodik;
• eliminering av organiske og funksjonelle forstyrrelser i urodynamikk;
• Korrigering av hygieniske og seksuelle faktorer;
• korrigering av hormonelle lidelser;
• forandring i urin pH;
• immunterapi.

Med ukomplisert UTI (akutt blærebetennelse) er behandling ikke vanskelig, det gjøres vanligvis på poliklinisk basis og består hovedsakelig av:

• i å gjennomføre antimikrobiell terapi;
• rikelig væskeinntak (opptil 2-3 l per dag);
• avvisning av samleie innen 5-7 dager;
• utelukkelse av mat og drikke som irriterer urinveiene.

Pasienter som ikke mottar antibakterielle stoffer, har økt risiko for å utvikle komplikasjoner og kronisk prosess. Ofte i daglig praksis upassende metoder for behandling av blærebetennelse. En av de vanligste feilene er reseptbelagte legemidler med lav antimikrobiell aktivitet mot patogener av ukomplisert UTI eller med uprøvd effekt. Re-utnevnelse av antibiotika i en gruppe bidrar til fremveksten av resistente stammer.

Det riktige opprinnelige valget av antibakterielt stoff har betydelig innvirkning på resultatet av behandlingen.

For tiden, med ukomplisert akutt blærebetennelse, har effekten av endose-terapi og et tredagers kurs blitt bevist, og en lengre har ingen fordeler. Slike behandlinger har sine fordeler: høy klinisk og mikrobiologisk effekt, redusert utvalg av resistente stammer, lav forekomst av bivirkninger, god tolerans og lavere behandlingskostnad.

Til dags dato, er behandlingen av en enkelt dose av den beste preparatet er det FT (Monural) - et bredspektret antibiotikum som er aktivt mot de fleste aerobe gram-negativ (inkludert Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa) og Gram-negative stafylokokker (Staphylococcus, epidermal), streptokokker (saprofytisk, fecal). Legemidlet har en rask bakteriedrepende og langvarig anti-klebende effekt, reduserer koagulering av bakterier, er preget av fravær av allergier og kryssresistens med andre antibiotika.

En enkeltdose Monural (i en dose på 3 g) er sammenlignbar i effektivitet med syv-dagers løpetur av nitrofurantoinbehandling.

Det antas at hvis resistensnivået for uropatogene E. coli-stammer til antibiotika i regionen overstiger 10-20%, er dette en forutsetning for å begrense bruken av dette som et stoff av valg.

Den mest utbredt i behandling av ukomplisert luti mottatte fluorquinoloner dagers behandlingskur med et bredt spektrum av høy mikrobiologisk aktivitet mot store patogener av akutt cystitt, i stand til å skape en høy og langvarig urinkonsentrasjonen etter en enkelt dose. De mest effektive og trygge av dem er norfloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin. Et alternativ til fluorokinoloner for akutt cystitis er hemmerresistente penisilliner (Augmentin, Amoxiclav), orale cephalosporiner av III og IV generasjonene.

Valgfri medisin for en tre-dagers behandling av ukomplisert cystitis:

• Ciprofloxacin - 250 mg 2 ganger daglig;
• Levofloxacin - 500 mg 1 gang per dag;
• Norfloxacin - 400 mg 2 ganger daglig;
• Ofloxacin - 200 mg 2 ganger daglig;
• cefixim - 400 mg 1 gang per dag;
• ceftibuten - 400 mg 1 gang daglig.

Hos gravide kvinner med ukomplisert cystitis, anbefales det å bruke cefalosporiner av I-III generasjoner, fosfomycintromometol (en gang), alternative legemidler: amoksicillin / klavulanat, nitrofurantoin.

Suksessen med behandling av akutt cystitis er rettidig og tilstrekkelig administrasjon av antibiotika bokstavelig talt fra begynnelsen av de kliniske symptomene på sykdommen. Det er ikke nødvendig å vente på resultatet av bakteriologisk forskning, men å behandle det uten forsinkelse. Med ineffektiviteten ved bruk av et kort behandlingsforløp, bør det betraktes som en diagnostisk indikator som indikerer tilstedeværelsen av en komplisert blæreinfeksjon. I slike tilfeller skal pasientene gjennomgå en grundig urologisk undersøkelse for å oppdage kombinasjoner av kompliserte urinfraksjoner.

Med tilbakefall av blærebetennelse som oppstår i løpet av kurset eller 2 uker etter ferdigstillelse, kan du tenke på forverring av den inflammatoriske prosessen; i dette tilfellet bør det behandles med fluorokinoloner i 7-14 dager. Reinfeksjonsbehandling utføres ved en tre-dagers behandling og det samme stoffet som var effektivt i den første episoden av infeksjon. Pasienter med hyppig gjentatt cystitis (mer enn tre eksacerbasjoner i løpet av året) bør motta forebyggende behandling (tar små doser av et antibiotika hver dag for natten). Forebyggende behandling kan utføres fra flere måneder (6-12) til flere år eller mer. Langsiktig regelmessig forebyggende terapi fører til en stabil remisjon, og hos en rekke pasienter - til utvinning.

Med komplisert blæreinfeksjon, er terapi med korte kurs og enda mer enn en dose av legemidlet kontraindisert; Langkurs antimikrobiell behandling er foreskrevet - fra 7 til 14 dager, og noen ganger innen 4-6 uker. Pasienter med kronisk cystitt påkrevd for å fjerne patogene faktorer av kronisk tilbakevendende blære infeksjon: organisk blæreutløpsobstruksjon (stenose av urinrøret, den paraurethral fibrose et al.), Eller funksjonell (hypertoni detrusor, detrusor-sfinkter dyssynergi) karakter.

I tilfelle av detrusor-sphincter dyssynergi, beroligende midler med muskelavslappende virkning - Relan, Fenazepam, Baclofen skal foreskrives. Ved behandling av overaktiv blære blir M-cholinolytics mye brukt, noe som fører til en nedgang i detrusortonen, bidrar til å redusere urinering, redusere imperativitet og lette urinretensjon. Til dette formål, bruk Driptan (oksybutyninklorid) - 5 mg 3 ganger daglig, Detruzitol - 2 mg 2 ganger daglig, Spasmex (trospiumklorid) - 5 mg 3 ganger daglig. Behandlingsforløpet er 3-6 måneder. Hos pasienter med hypertonicitet i urinrøret og blærehalsen, bør a-blokkere foreskrives: Setegis - 2-5 mg om natten, Kornam - 2-5 mg ved sengetid.

Infeksjon av nedre urinveiene kan skyldes nevromuskulære forstyrrelser i glattmuskelelementene i urinveiene og bekkenorganene (vanligvis hyperspastisk type) eller kombinert med dem. Dette lettes av skader og operasjoner i historien, utøvelsen av visse idretter, patologiske endringer i nedre ekstremiteter, og økt belastning på nedre del av ryggen (med på seg hår på hår). Som et resultat blir blærenes innervering forstyrret og dysfunksjonen oppstår, noe som kan forårsake en gjentakelse av blærebetennelse. Derfor er det nødvendig å inkludere muskelavslappende midler (Phenazepam, Baclofen) og antispasmodik (Papaverine, Halidor, Baralgin, No-shpa) i kompleks terapi.

Generell og lokal antiinflammatorisk behandling brukes hovedsakelig for kronisk cystitis. Ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAIDs) er foreskrevet: diclofenak, piroxicam, lornoxicam, nimesulid; anvendt aktuell behandling i form av vasking og innblåsing av blæren.

Smerte i blærebetennelse tar ofte vedvarende, smertefull natur. Med smertefull urinering foreskrives NSAID (nimesulid, ketorolak), og mengden av væske som forbrukes, kan ikke reduseres. Fra mest effektive analgetika Solpadein - 1-2 tablett 4 ganger om dagen, Gentos - 15 dråper 3 ganger om dagen (en dag til 8 ganger per dag), stikkpiller med benzokain, stikkpiller med Tsefekonom H mikroklizmy 2% oppløsning av novokain.

Immunmodulerende terapi anses som den viktigste forbindelsen i patogenetisk terapi. Derfor anbefales det å inkludere en immunmodulator i den komplekse behandlingen - Uro-Vaksom. Legemidlet er et ekstrakt av lyofiliserte bakterielle lysater av 18 forskjellige stammer av E. Coli; administrert på tom mave 1 kapsel per dag i 10 dager med akutt blærebetennelse og opptil 3 måneder for kronisk blærebetennelse og pyelonefrit. Tre måneder etter avsluttet vaksinasjon utføres revaksinering, bestående av tre ti-dagers kurs i 3 måneder.

Blæreinfeksjoner hos postmenopausale kvinner er forbundet med østrogenmangel; manifestasjon av urogenitale lidelser er utviklingen av atrofisk cysturetritis, bindehulebetennelse, prolaps i urinrørslimhinnen, vaginal tørrhet, kløe, brennende, hyppig og smertefull urinering, urininkontinens. For behandling av urogenitale sykdommer ved hjelp av systemisk eller lokal terapi med østriol (suppositorier eller Ovestin vaginal krem), jo tidligere behandlingen starter, jo høyere er dens effektivitet.

Urte medisin skaper en gunstig bakgrunn for antimikrobiell terapi, komplementerer den i kronisk forlengelse av sykdommen. Oftest er det vant til å forhindre utvikling av komplikasjoner og tilbakefall av sykdommen, redusere alvorlighetsgraden av betennelse og smerte (Urokam, Uroflux, Canephron, Fitolysin, Cystone).

I utviklingen av UTI er funksjonene i pasientens sosio-kulturelle oppførsel avgjørende, og kanskje avgjørende også.

I de senere år er seksuell aktivitet ansett som den viktigste risikofaktoren for UTI. Oftest er cystitis forbundet med vanlig sexliv. Derfor er det nødvendig å følge reglerne for seksuell hygiene nøye (rikelige vannprosedyrer med et toalett av de ytre kjønnsorganene før og etter samleie, obligatorisk vannlating etter coitus). Når gjentatt cystitis ikke skal bruke vaginale diafragmer og spermicider, anbefales det å unngå seksuelle stillinger som bidrar til økt traumer i urinrøret. Hvis det er en sammenheng mellom cystitis og intimitet, etter samleie, er profylaktisk antibiotisk administrasjon nødvendig (Furadonin 50 mg, Furamag 50 mg, Norfloxacin 200 mg, Ciprofloxacin 125 mg). I fravær av effekten av å hindre infeksjon etter samleie, bør kvinner få antibakteriell behandling i 6-12 måneder.

Urinforstyrrelser hos kvinner og menn øker risikoen for UTI. Urinering bør ikke undertrykkes vilkårlig: det svekker blærens naturlige forsvarsmekanismer. Med blærebetennelse bør du prøve å oppnå fullstendig tømming av blæren.

Prosessen med utvinning fra cystitis akselererer med økende mengde væske tatt. For forebyggende formål anbefales det å drikke 2-2,5 liter væske per dag. Det er bedre å bruke vanlig vann, ikke-konsentrert juice eller mineralvann uten gass, urteinfusjoner, tranebær og lingonbærjuice. Du kan ikke drikke te, kaffe, Coca-Cola, karbonatiserte drikker, da koffein de inneholder, irriterer slimhinnen i urinveiene.

Klær bør ikke tett omslutte kroppen for ikke å hindre blodets tilgang til huden og ikke forstyrre lymfestrømmen, for ikke å skape overoppheting og høy luftfuktighet i det vaginale anale området, noe som bidrar til kolonisering og utvikling av smittsomme sykdommer.

For tiden anser de fleste klinikere kronisk blærebetennelse som en sekundær sykdom, en konsekvens av den støttende årsaken som må bli funnet og eliminert. Først da kan utvinning oppnås. Hittil er kriteriene for herding av blærebetennelse eliminering av urinforstyrrelser, forsvunnelse av bakteriuri og leukocyturi, full restaurering av livskvalitet og sosial tilpasning av pasienten.

For litteratur vennligst kontakt redaktøren.

G. N. Skryabin, kandidat for medisinsk vitenskap, lektor
V.P. Aleksandrov, MD, professor
SPbMAPO, St. Petersburg