LS Strachunsky, A.N. Shevelev

epidemiologi

Urinveisinfeksjoner (UTI) er blant de vanligste bakterielle infeksjonene hos barn. De utvikler seg i 1-5% av barn og er ofte asymptomatiske. I en alder av 1 år, er UTIs mer sannsynlig å utvikle hos gutter, på grunn av tilstedeværelse av medfødte abnormiteter i urinsystemet. I en alder av 2 til 15 år går jentene i forholdet 6: 1.

etiologi

Sensibiliteten til patogener mot antibiotika

Sensibiliteten til patogener mot antibiotika er avgjørende når man velger et stoff for empirisk terapi. I Russland er det en høy frekvens av resistens av samfunnsobjekterte E. coli-stammer isolert fra voksne til ampicillin (33%) og med-trimoksazol (18%). Resistens mot gentamicin, nitrofurantoin, nalidixinsyre og pipemidovovsyre er relativt lav og utgjør 3-6%. De mest aktive fluorokinolonene (norfloxacin, ciprofloxacin, pefloxacin, etc.), hvor resistensivået er mindre enn 3%.

Data om følsomheten til årsaksmedisinene til UTI hos barn i Russland er motstridende og ufullstendige, noe som er forbundet med problemene med å bestemme mikrofloraens følsomhet overfor antibiotika. Ved utgangen av 2000 vil resultatene av den første i Russlands multikenterstudie av årsaksmedisinene til UTI i barn ARMID-2000, som utføres i samsvar med internasjonale standarder, bli oppsummert.

Antibiotisk utvalg

Antibiotika er foreskrevet overveldende empirisk, basert på lokale data om følsomheten av uropatogener.

Med moderat og alvorlig pyelonefrit hos barn anbefales sykehusinnleggelse. Bruk av fluorokinoloner, co-trimoxazol i de første 2 månedene er kontraindisert hos barn. av livet. I utvalgte tilfeller med komplisert pyelonefrit forårsaket av P. aeruginosa eller polyresistente gram-negative patogener, kan fluorokinoloner foreskrives hos barn.

Gitt at pyelonefrit hos barn, spesielt gutter, utvikler seg mot bakgrunnen av utviklingsmessige abnormiteter, er kirurgi avgjørende for å bestemme effektiviteten av behandlingen.

Administrasjonsruten for antibiotika

Med mildt og moderat behandlingsforløp skal det utføres med orale medisiner.

Ved alvorlig behandlingsforløp er det nødvendig å begynne med parenteral administrering og deretter, med forbedring av tilstanden, bytte til oral administrering (trinnbehandling).

Varighet av behandlingen

Med akutt blærebetennelse? 7 dager. Terapi med en dose hos barn anbefales ikke på grunn av hyppig utvikling av tilbakefall.
Med akutt pyelonefrit? ikke mindre enn 14 dager.

Forfallsforebygging

Pasienter med tilbakevendende UTI (> 3 måneder i et år) foreskrives nitrofurantoin i en dose på 1-2 mg / kg / dag i 6-12 måneder. Hvis det ikke forekommer infeksjons episoder i løpet av profylakseperioden, avsluttes behandlingen. Ellers fortsetter den igjen.

Typiske feil under antibiotikabehandling

• Valget av stoff uten å ta hensyn til antibiotikumets aktivitetsspekter, egenskapene i dets farmakokinetikk, uønskede legemiddelreaksjoner (NLR).

Ved akutt UTI bør barn ikke foreskrive I-generasjon cefalosporiner, siden de ikke har tilstrekkelig høy aktivitet mot gram-negativ flora.

Utnevnelse med pyelonephritis nitrofurantoin, nitroxolin, pimemidovoy syre er upassende på grunn av det faktum at stoffene ikke oppretter terapeutiske konsentrasjoner i renal parenchyma.

Co-trimoxazol og ampicillin kan ikke anbefales til behandling av MVP-infeksjoner på grunn av deres høye resistens mot E. coli, og samtidig med at trimoxazol skyldes høy risiko for å utvikle alvorlig HLR (Stevenson-Johnson og Lyell syndromer).

Fluorokinoloner, på grunn av risikoen for å utvikle kondomati hos barn, gjelder vanligvis ikke. Unntaket er urinutskillelse av uropatogener som er resistente mot andre antibiotika.

Bruk av urtemedisiner til terapeutisk og profylaktisk bruk for UTI hos barn i kontrollerte kliniske studier er ikke bevist.

• Feil måte og frekvens av legemiddeladministrasjon

V / m innføring av gentamicin i akutt cystitis eller mild pyelonefrit i nærvær av effektive orale antibiotika (amoksicillin / klavulanat); Parenteral administrasjon av antibiotika på poliklinisk basis; Utnevnelsen av aminoglykosider 3 ganger daglig med samme effekt og sikkerhet for en enkelt injeksjon.

Øke varigheten av behandlingen for akutt blærebetennelse påvirker ikke effekten effektivt, men øker risikoen for HLH.

På den annen side bør antibiotikabehandling vare i minst 7 dager. Bruk av enkeltdosebehandling hos barn er uakseptabel.

Antibiotisk terapi for urinveisinfeksjon

Ved forskrivning av et legemiddel styres legen av følgende generelle prinsipper for antibiotikabehandling. Først brukes bare de legemidlene som ikke har nefrotoksisk effekt. Nefrotoksiske antibiotika polymyksiner, tetracykliner, aminoglykosider. For det andre foreskrives antibiotika, som undertrykker hovedsakelig Gram-negativ flora. Behandlingen utføres med laboratorieovervåkning av mikrofloraens følsomhet overfor antibiotika. I tilfelle av ukomplisert pyelonefrit eller cystitis foreskrives en kort behandlingsforløp, og i tilfelle av komplisert urinveisinfeksjon, lange kurer. Hvis det er en alvorlig, komplisert urinveisinfeksjon, bruk deretter kombinasjoner av antibiotika, deres kombinasjon med sulfonamider og uroseptika.

Kriteriene for effektiviteten av behandlingen er en rask reduksjon i alvorlighetsgraden av rusmidler, en reduksjon i leukocyturi og bakteriuri ved 2 ganger etter 5 dagers behandling.

Vi bør ikke glemme at noen stoffet kan forårsake allergiske reaksjoner, candidiasis eksterne kjønnsorganer, struma med nedsatt fordøyelse og en stol. Derfor gode råd: ikke selvmedisinere! Bedre gå til legen, han vil diskutere med deg varigheten av behandlingsforløpet, mulige bivirkninger og kostnaden for behandlingen.

Fra tablettene er ønskelig å benytte billig, ikke forårsaker dannelse av en markert motstand mot disse mikroorganismene og bivirkninger, absorberes godt i mage-tarmkanalen og aktiv med hensyn til et stort antall forårsakende midler for urinveisinfeksjoner. Studier i de senere år har vist at omtrent halvparten av mikrofloraen i urinveisinfeksjon er motstandsdyktig mot amoxicillin, ampicillin, sulfonamid, 10-30% - til Biseptolum og mindre enn 10% - til nitrofuranam, cefalosporiner, fluorkinoloner og Augmentin.

Kort, tre- eller fem-dagers kur med antibiotikabehandling er vel etablert i behandlingen av unge kvinner med ukomplisert akutt cystitt, som oftest patogener er Staphylococcus aureus og Escherichia coli. Langtidsbehandlingsforløpet (10-14 dager) er egnet for akutt ukomplisert pyelonephritis hos kvinner, så vel som med ukomplisert akutt cystitt og pyelonefritt hos kvinner, da disse sykdommene vedvare i mer enn 7 dager, eller er funksjonelle og strukturelle forandringer av urinveiene, AIDS, diabetes, langvarig blærekateterisering. Furagin (furadonin, furazolidon) er vanligvis foreskrevet - 100 mg 4 ganger daglig; Trimethoprim - 100 mg 2 ganger daglig; trimetoprim i kombinasjon med sulfametoksazol (Biseptolum, Bactrim) - 1 tablett 2 ganger per dag.

Tilordning moderne effektive fluorokinolonantibiotika og cefalosporin viser ineffektiviteten av konvensjonell terapi, på grunn av de medikamentresistente mikroorganismer, og i alvorlige kompliserte løpet av akutt og kronisk pyelonefritt.

Moderne fluorokinolonantibiotika (ciprofloxacin, norfloxacin, levofloksacin, pefloxacin), cefalosporiner (cefalexin, cefuroxim, ceftazidim Zeven), halvsyntetiske penicilliner ingibitoramii med beta-laktamase (Augmentin, unazin) tilveiebringe en god kurativ virkning. Ved administrering er det liten risiko for gjentakelse av infeksjon og bivirkninger.

Alvorlig akutt pyelonefritt med alvorlig feber, rus, kvalme og oppkast, tap av store mengder væske (dehydrering) krever umiddelbar overføring til en sykehusseng. En av de mest alvorlige komplikasjonene er sepsis. Dette forhold sammen med den ineffektivitet av ambulant behandling er en indikasjon for umiddelbar sykehusinnleggelse og intravenøs administrering av kraftige antibiotika. Samtidig forbedre tilstanden til pasienten intravenøst ​​er erstattet av et oralt antibiotikum (dvs. begynner medisiner for å gå inn gjennom munnen).

Årsaken til den langsiktige (mellom 1,5 og 6 måneder) er hyppige antibiotikabehandling av kronisk tilbakevendende pyelonefritt, tynget av forskjellige komplikasjoner. Leger identifiserer to typer gjentatte episoder av urinveisinfeksjon: reinfeksjon og tilbakefall av infeksjon. I det første tilfellet i urinen, er det ulike nye, ikke tidligere oppstått mikroorganismer, i den andre - den samme patogen som har blitt identifisert tidligere. Selvfølgelig, for å etablere riktig diagnose og foreskrive tilstrekkelig behandling er mulig bare etter urinkultur og påfølgende mikroskopisk undersøkelse. Når re-infeksjon forebyggende formål er vanligvis foreskrevet trimetoprim eller Biseptol og norfloxacin, furagin eller hvilket som helst annet moderne antimikrobiell. Reseptbelagte legemidler bør tas daglig eller annenhver dag før du går til sengs for å opprettholde en høy konsentrasjon i nyrene og urinveiene i løpet av natten.

Når gjentatte urinveisinfeksjoner utførelser lege taktikk kan være som følger: Erstatning av antibiotikumet til et sterkere, økende doser av preparatet som brukes eller endringen i metoden for oral administrering til en organisme til intravenøs.

Drogbehandling hos gravide er utført under hensyntagen til teratogene og embryotoksiske effekter av legemidler. Behandlingsregimet må samordnes med den kvinnelige konsulten. Anbefalt 7-4 dager med behandling med bruk av lav-toksisitet narkotika: sulfonamider, ampicillin, amoxicillin, Cephalexin, cefuroksim. I andre halvdel av svangerskapet kan makrolidantibiotika brukes - erytromycin, azitromycin. Sulfonamidmedikamenter må avbrytes 2-3 uker før levering på grunn av muligheten for å utvikle kjernefysisk gulsott hos nyfødte. I alvorlig akutt pyelonefritt av gravide kvinner foretrukket cephalosporin antibiotika er beregnet for intramuskulær eller intravenøs administrering.

Ved slutten av behandlingsforløpet, for å forebygge sykdomsavbrudd og overgang av akutt pyelonefrit til kronisk i en måned, utføres terapien med små doser amoxicillin, furagin, cefalexin.

Asymptomatisk urinutskillelse av bakterier i urinen er også en indikasjon på antimikrobiell behandling.

Arten av antibakteriell terapi hos eldre og senile mennesker er ikke fundamentalt forskjellig fra den som er beskrevet ovenfor. Akutt og kronisk pyelonefrit, spesielt utviklet på bakgrunn av prostataadeno eller prostatitt, krever en lengre (opptil 3 måneder) behandling. I slike tilfeller kan legen foreskrive fluorokinolon og cephalosporin antibiotika. Når man forskriver medisinering, er det nødvendig å ta hensyn til økt sensitivitet hos eldre og senile alder for bivirkninger av antibakterielle midler sammenlignet med yngre pasienter. Derfor bør doser av antibiotika, sulfonamider og andre legemidler, samt behandlingsvarigheten bestemmes av en erfaren lege. Det skjer så, at ved å gjennomføre en bakteriologisk undersøkelse av urin, oppdager legen mikroorganismer under et mikroskop, og pasienten presenterer ikke noen klager. Denne tilstanden kalles asymptomatisk bakteriuri. Det forekommer i to former. Den første formen er forbigående eller forbigående bakteriuri, hvor selvregulerende bakteriell kolonisering av blærenes mikrober oppstår. Den andre form er asymptomatisk bakteriuri med leukocyt-sekresjon (leukocyturi). I sistnevnte tilfelle er det nødvendig med en grundig undersøkelse for å oppdage årsakene og kilden til den smittsomme inflammatoriske prosessen, og antibakteriell terapi foreskrives.

På sykehus, i spesielle nevrologiske eller urologiske avdelinger, i alvorlige akutte, hovedsakelig kompliserte urinveisinfeksjoner, for eksempel ved akutt pyelonefrit, brukes den aktive fasen av kronisk pyelonefrit, komplekse og dyre behandlinger. Ved akutt pyelonefrit hos gravide kvinner med tegn på urodynamiske forstyrrelser i den øvre urinveiene, benyttes således posisjonsdreneringsterapi, kateterisering av urinledere og nyrer, og til og med nephrostomi.

Når det gjelder kompleks behandling av pyelonefrit, er det umulig å ikke nevne ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (disse inkluderer movalis, aspirin, voltaren, ibuprofen, etc.) som har en antiplateleteffekt (hindrer dannelsen av blodpropper i karene). Forbedre mikrosirkulasjonen i nyrene, chimes, trental, venoruton. Disse egenskapene har brukt i små doser moderne stoff Fraxiparin, som beskytter cellemembraner mot de skadelige effektene av endotoksiner (dannet inne i kroppen) og forhindrer trombusdannelse i nyrebeholderne.

I alvorlige tilfeller av komplisert pyelonefrit, spesielt hos eldre og senile mennesker, foreskriver legene om nødvendig immunokoraktive midler fra immunoglobulinklassen (sandoglobulin), og i tilfelle kronisk urinveisinfeksjon, legges peptidbioregulatorer, tymogen, til behandling.

I fasen av remisjon av den smittsomme inflammatoriske prosessen (i remisjon), behandles fytoterapi. Medisinske urter foreskrevet i form av avkok og infusjoner. De har antiinflammatoriske, vanndrivende, antispasmodiske, antipyretiske effekter og er gode som et tillegg til antibiotikabehandling. På apotek kan du kjøpe ferdige avgifter for uroseptikov "Urof-lux", "Kanefrop" og mange andre. Hvordan å forberede samlingen selv, vil bli diskutert i et spesielt kapittel.

Kapittel 4 Antibakteriell terapi av urinveisinfeksjoner

måter "(IMI), til tross for deres utilstrekkelige konkrethet og kjent usikkerhet, er bredt og rimelig brukt i moderne klinisk praksis. Disse begrepene brukes til å betegne en rekke sykdommer der det er mikrobial kolonisering i urinen på mer enn 104 CFU / ml og mikrobiell invasjon med utvikling av en smittsom prosess i en hvilken som helst del av urogenitalt tarmkanal - fra utvendig åpning av urinrøret til nattens cortex.

Langt fra hver pasient kan nøyaktig bestemme lokaliseringen av den patologiske prosessen og tydelig definere sykdommen nosologisk som pyelonefrit, cystitis, prostatitt, uretritt etc. I mange tilfeller, med åpenbare tegn på skade på ett organ i urinsystemet, fortsetter involveringen av en annen i prosessen skjult, skjult, subklinisk. Det er svært vanskelig, for eksempel ved gjentatt cystitis eller prostatitt med sine klare kliniske symptomer, å ekskludere eller bekrefte samtidig tilstedeværelse av pyelonefrit, noe som ikke er veldig symptomisk. Noen ganger, dessverre, interstitialt faktum
En lege kan oppdage for mye nyreskade når pasienten har arteriell hypertensjon eller kronisk nyresvikt.

På bestemte stadier av diagnose og behandling av en bestemt pasient er det således tillatt å dømme sin sykdom som urinveisinfeksjon, selv om man alltid bør streve for å etablere en nosologisk diagnose.

Den store sosioøkonomiske betydningen av urininfeksjoner skyldes hovedsakelig deres høye prevalens i den moderne befolkningen. Det er nok å si at minst en episode av akutt cystitis lider minst en episode av akutt cystitis hvert år, og om en av to menn har en episode av akutt prostatitt gjennom livet.

Dessverre er det i verden fortsatt ingen pålitelige data om forekomsten av ulike typer THEM og deres innvirkning på livskvaliteten. Det er ingen pålitelige data om virkningen av UTI på økonomien generelt og helsevesenet spesielt. Informasjon som er oppnådd, for eksempel i USA, kan bare gjelde for Europa med en viss forsiktighet. I USA er UTIer årsaken til mer enn 7 millioner legebesøk per år, hvorav mer enn 2 millioner er assosiert med blærebetennelse. Omtrent 15% av alle antibiotika som ble konsumert i USA ble utgitt for å behandle UTI. Den årlige kostnaden ved behandling av UTI er over 1 milliard dollar. I tillegg overstiger de direkte og indirekte kostnadene knyttet til et UTI i USA over 1,6 milliarder dollar. Urinveisinfeksjon er årsaken til mer enn 100 tusen sykehusinnleggelser per år. Problemet med sykehusvannsinfeksjon, som nå står for minst 40% av smittsomme komplikasjoner hos pasienter behandlet på sykehus, inkludert kageterassosiert UTI, blir stadig presserende. Nosokomial bakteriuri utvikles hos nesten 25% av pasientene som gjennomgått blærekateterisering i mer enn 7 dager. Det ble anslått at i USA, hver episode av nosokomial bakteriuri tilsatte $ 500-1000 for direkte omsorgskostnader når en pasient ble innlagt på sykehus i en nødssituasjon.

Forekomsten av urininfeksjoner hos både kvinner og spesielt menn øker jevnt med alderen, noe som er viktig for et land med en raskt aldrende befolkning.

De presenterte fakta oppfordret til internasjonal forskning, inkludert kontrollerte, randomiserte seg, som skulle demonstrere de mest pålitelige metodene for å diagnostisere urininfeksjoner på forskjellige steder, deres etiologi og de mest effektive og kostnadseffektive modene av deres antibakterielle terapi. Det er ingen tvil om at anbefalingene utviklet i løpet av disse studiene skal veiles av leger i sitt daglige arbeid både i poliklinikk og i pasienten.

Legen skal tydelig forstå dagens klassifisering av urinveisinfeksjoner. De kan deles avhengig av lokalisering i urogenitalt tarmkanal, som skiller pyelonefrit, cystitis, prostatitt, uretritt, epididymitt eller orchitis. Samtidig er de forskjellige delene av urinveiene nært forbundet med hverandre. I denne forbindelse foreslår tilstedeværelsen av bakterier i vannområdet trolig deres tilstedeværelse på andre steder.

• ukomplisert infeksjon i nedre urinveiene (blærebetennelse);

• komplisert IMI med tilstedeværelse eller fravær av pyelonefrit;

• prostatitt, epididymitt og orchitis.

Blant dem er det infeksjoner i øvre urinveiene (pyelonefrit) og lavere (blærebetennelse, prostata).

Jeg er urinrør). De og andre, i sin tur, er delt inn i kompliserte og ukompliserte. Sondringen mellom dem er viktig for å bestemme effekten av dem, velge et stoff for behandling, et antimikrobielt regime og vurdering av hastigheten). 1mining av mikroorganismer fra urinveiene. I motsetning til ukomplisert UTI er en komplisert UTI forbundet med forhold som øker motstanden av mikroorganismer til antibiotika. Tidspunktet for akutt urinveisinfeksjon hjelper vanligvis ikke med å avgjøre om en pasient utvikler komplisert eller ukomplisert UTI.

Faktorene som bidrar til forekomsten av komplisert urininfeksjon er som følger:

• forekomst av UTI symptomer i mer enn 7 dager;

• Tilstedeværelse av et uretralkateter; ;

• Nylige antibiotika;

• funksjonelle eller anatomiske abnormiteter i urinveiene.

Kompliserte UTIer inkluderer de som oppstår når følgende betingelser er tilstede:

1) med brudd på urodynamikk forbundet med mekanisk hindring av urinveiene. Det er forårsaket av svulster, steiner, postoperative strenge, en forstørret prostata, katetre og dreneringsrør satt inn i urinveiene.

2) med neurogene urinasjonsforstyrrelser;

3) på grunn av vesicoureteral reflux;

4) Ved sammenhengende sykdommer som krenker immunforsvaret (diabetes mellitus, nyre- og leversvikt), samt i immunosuppressorbehandling.

Risikofaktorer for utvikling av komplisert UTI ved servering! bare en veiledning for legen; Legen må basere sine beslutninger på bakgrunn av det kliniske bildet. For å gjøre dette, bør en pasient undersøkes grundig: det er nødvendig å finne ut av pasienten hyppigheten av vannlating, brennende og brennende under urinering, tilstedeværelse eller fravær av instrumentintervensjon i urinveiene eller antibiotikabehandling. I tillegg bør du vite om det var en historie med UTI, om pasienten ble diagnostisert med medfødte anomalier i urinveiene. Hos kvinner er det nødvendig å avklare tilstedeværelsen av graviditet og tidspunktet for overgangsalderen. Gjentatt UTI er vanlig hos premenopausale kvinner, så vel som hos seksuelt aktive friske kvinner. Selv om data på UTI hos friske kvinner som er i postmenopausale perioden uten urinforstyrrelser er begrenset, er det sannsynlig at den vanligste UTI hos slike kvinner er ukomplisert. Adskillelsen av UTI hos gravide kvinner til ukomplisert eller komplisert forblir kontroversielt. Foreløpig er data på UTI hos raske voksne menn ufullstendige. Mye mindre er kjent om de optimale diagnostiske og terapeutiske tilnærmingene til disse sykdommene for menn enn for kvinner.

Enkelte forfattere anser det for nødvendig å tildele sykehus- og lokalsamfunnet urinveisinfeksjoner, akkurat som vanlig med hensyn til pneumopi.

Kliniske manifestasjoner av UTI kan variere gjennom hele pasientens liv, avhengig av tilstanden hans. Følgende grupper bør vurderes separat.

I |.ta 4. Antibakteriell behandling av urinveisinfeksjoner

pasienter: eldre, pasienter med kroniske sykdommer og personer med immundefekt.

Kriteriene for diagnose av UTI, foreslått av European Society of Urology (EUA), endret og i samsvar med anbefalingene fra American Society of Infectious Diseases (W 5A) og European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (E5SMU), er gitt i tabell. 4.1.

Antibiotika i behandling og forebygging av urinveisinfeksjoner hos barn

Urinveisinfeksjon (UTI) - veksten av mikroorganismer i de ulike delene av nyrer og urinveiene (MP), som kan føre til betennelse, sykdom lokalisering tilsvarende (pyelonefritt, cystitt, uretritt osv...). UTI barn

Urinveisinfeksjon (UTI) - veksten av mikroorganismer i de ulike delene av nyrer og urinveiene (MP), som kan føre til betennelse, sykdom lokalisering tilsvarende (pyelonefritt, cystitt, uretritt osv...).

UTI barn forekommer i Russland med en frekvens på ca 1000 tilfeller per 100 000 individer. Ofte har UTI en tendens til å ha et kronisk, relapsing kurs. Dette skyldes funksjonen i strukturen, blodsirkulasjonen, innerveringen av MP og aldersrelatert dysfunksjon av immunsystemet til barnets voksende kropp. I denne forbindelse er det vanlig å utelukke en rekke faktorer som bidrar til utviklingen av UTI:

• brudd på urodynamikk;
• neurogen blære dysfunksjon;
• alvorlighetsgraden av mikroorganismers patogene egenskaper (adhesjon, frigjøring av urease);
• egenskaper av pasientens immunrespons (reduksjon av cellemediert immunitet, utilstrekkelig produksjon av antistoffer mot patogenet, produksjon av autoantistoffer);
• funksjonelle og organiske sykdommer i distal kolon (forstoppelse, ubalanse av intestinal mikroflora).

I barndommen utvikler UTI i 80% av tilfellene på bakgrunn av medfødte anomalier i øvre og nedre MP, der det er brudd på urodynamikk. I slike tilfeller snakker du om komplisert UTI. Når ukomplisert form for anatomiske lidelser og urodynamiske sykdommer ikke er definert.

Blant de vanligste misdannelsene i urinveiene forekommer vesicoureteral reflux i 30-40% av tilfellene. Megaureter, neurogen blære dysfunksjon tar andreplass. Ved hydronephrosis oppstår nyreinfeksjon sjeldnere.

Diagnostikk av UTI er basert på mange prinsipper. Det må huskes at symptomene på UTI avhenger av barnets alder. For eksempel har nyfødte ikke spesifikke UTI symptomer, og infeksjonen er sjelden generalisert.

For små barn er symptomer som letargi, angst, intermitterende feber, anoreksi, oppkast og gulsott vanlige.

For eldre barn er preget av feber, smerte i ryggen, magen og dysuriske fenomener.

Listen over spørsmål i samlingen av anamnese inkluderer følgende elementer:

• arvelighet;
• klager under urinering (økt smerte, smerte);
• tidligere episoder av infeksjon;
• uforklarlig temperatur stiger
• nærvær av tørst;
• mengden urin utskilles;
• Detaljer: spenning under urinering, jet diameter og diskontinuitet, haster, urinering rytme, urininkontinens i løpet av dagen, nattlig enuresis, tarmfrekvens.

Legen bør alltid strebe for å bestemme lokaliseringen av en mulig infeksjonskilde nøyaktig: type behandling og prognose av sykdommen avhenger av den. For å klargjøre temaene for urinveislet, er det nødvendig å kjenne de kliniske symptomene på infeksjoner av infeksjoner i nedre og øvre urinveiene. Under infeksjon i den øvre urinveien er pyelonefrit betydelig, noe som står for opptil 60% av alle tilfeller av sykehusinnleggelse av barn på sykehuset (tabell).

Utgangspunktet for diagnosen UTI er imidlertid data fra urintester, hvor mikrobiologiske metoder er av største betydning. Isoleringen av mikroorganismen i urinkulturen tjener som grunnlag for diagnosen. Det er flere måter å samle urin på:

• gjerd fra midtpartiet av strålen;
• urin samling i urinen (10% av friske barn opptil 50 000 CFU / ml, med 100 000 CFU / ml, analysen skal gjentas);
• kateterisering gjennom urinrøret;
• suprapubisk aspirasjon (ikke brukt i Russland).

En vanlig indirekte metode for å vurdere bakteriuri er analysen av nitritter (nitrater, vanligvis tilstede i urinen, i nærvær av bakterier omdannes til nitritter). Diagnostisk verdi av denne metoden når 99%, men hos små barn på grunn av det korte oppholdet i urinen i blæren, reduseres det betydelig og når 30-50%. Det må huskes at små gutter kan ha et falskt positivt resultat på grunn av akkumulering av nitritt i preputial sac.

I de fleste tilfeller er UTI forårsaket av en type mikroorganisme. Bestemmelsen av flere typer bakterier i prøver er oftest forklart av brudd på teknikken for innsamling og transport av materiale.

I det kroniske løpet av UTI, er det i noen tilfeller mulig å identifisere mikrobielle foreninger.

Andre metoder for urinprøving inkluderer innsamling av en generell analyse av urin, Nechiporenko og Addis - Kakovsky-prøven. Leukocyturi oppdages i alle tilfeller av UTI, men det må huskes at det kan være for eksempel med vulvitt. Brutto hematuri forekommer hos 20-25% av barn med blærebetennelse. Hvis symptomer på infeksjon er tilstede, bekrefter proteinuri diagnosen pyelonefrit.

Instrumentalundersøkelser utføres for barn under remisjonsprosessen. Deres mål er å avklare lokaliseringen av infeksjonen, årsaken og omfanget av nyrebeskadigelse. Undersøkelsen av barn med UTI i dag inkluderer:

• ultralyd skanning;
• vaginal cystografi;
• cystoskopi;
• ekskretorisk urografi (obstruksjon hos jenter - 2%, hos gutter - 10%);
• radioisotop renografi;
• nefroscintigrafi med DMSA (arr er dannet innen 1-2 år);
• urodynamiske studier.

Instrumentale og radiologiske undersøkelser skal utføres i henhold til følgende indikasjoner:

• pyelonefritt;
• bakteriuri under 1 års alder;
• økt blodtrykk;
• palpabel abdominal masse;
• spinale abnormiteter;
• redusert urinkonsentrasjonsfunksjon;
• asymptomatisk bakteriuri;
• gjentakelse av blærebetennelse hos gutter.

Den bakterielle etiologien IC urologiske sykdommer har de karakteristiske trekk avhengig av alvorlighetsgraden av prosessen, kompliserte former av frekvens, pasientens alder og tilstand av dets immunstatus, forholdene på infeksjon (ambulante eller stasjonære).

Forskningsresultater (data RAMS, 2005) viser at i polikliniske pasienter med UTI i 50% av tilfellene er allokert E. coli, en 10% -. Proteus spp, på 13% -. Klebsiella spp, 3% - Enterobacter spp,. i 2% - Morganella morg. og med en frekvens på 11% - Enterococcus fac. (Figur). Andre mikroorganismer som utgjorde 7% av utskillelsen og forekom med en frekvens på mindre enn 1%, var som følger: S. epidermidis - 0,8%, S. pneumoniae - 0,6%, Acinetobacter spp. - 0,6%, Citrobacter spp. - 0,3%, S. pyogenes - 0,3%, Serratia spp. - 0,3%.

I strukturen av nosokomielle infeksjoner opptar UTIs det andre stedet etter infeksjoner i luftveiene. Det skal bemerkes at 5% av barna på urologiske sykehus utvikler smittsomme komplikasjoner på grunn av kirurgisk eller diagnostisk inngrep.

Ved inpatients etiologisk betydning av Escherichia coli betydelig redusert (til 29%) på grunn av økning og / eller tilsetning av slike "problematiske" patogener som Pseudomonas aeruginosa (29%), Enterococcus FAEC. (4%), koagulase-negative stafylokokker (2,6%), ikke-fermentative Gram-negative bakterier (Acinetobacter spp -. 1,6%, Stenotrophomonas maltophilia - 1,2%). Sensitiviteten til disse og andre patogener i antibakterielle legemidler er ofte uforutsigbar, siden det avhenger fra en rekke faktorer, inkludert egenskapene til nosokomiske stammer som sirkulerer i dette sykehuset.

Det er ingen tvil om at hovedoppgavene i behandlingen av pasienter med UTI er eliminering eller reduksjon av inflammatorisk prosess i renalvev og MP, og suksessen av behandling er i stor grad bestemt av rasjonell antimikrobiell terapi.

Naturligvis, når du velger et stoff, ledes urologen i hovedsak av informasjon om det smittsomme stoffet og spekteret av den antimikrobielle virkningen av stoffet. Et antibiotikum kan være trygt, i stand til å skape høye konsentrasjoner i parankymen av nyrene og urinen, men hvis det ikke er aktivitet i sitt spektrum mot et bestemt patogen, er administreringen av et slikt stoff ikke meningsløst.

Et globalt problem med å foreskrive antibakterielle stoffer er veksten av resistens av mikroorganismer til dem. Og oftest utvikler motstanden i samfunnsmessige og nosokomiale pasienter. De mikroorganismer som ikke er inkludert i antibakterielle spektrum av et antibiotika, anses naturlig resistente. Den oppnådde motstanden betyr at mikroorganismen som opprinnelig er følsom overfor et spesifikt antibiotikum, blir motstandsdyktig mot dets virkning.

I praksis gjør de ofte feil om oppkjøpt motstand, med tanke på at forekomsten er uunngåelig. Men vitenskapen har fakta som avviser denne oppfatningen. Den kliniske betydningen av disse fakta er at antibiotika som ikke forårsaker motstand, kan brukes uten frykt for den påfølgende utviklingen. Men hvis utviklingen av motstand er mulig, så ser det ut til å være ganske raskt. En annen misforståelse er at utviklingen av motstand er forbundet med bruk av antibiotika i store mengder. Eksempler på de vanligste foreskrevne antibiotika ceftriaxon i verden, samt cefoksitin og cefuroxim, støtter konseptet om at bruk av antibiotika med lite potensial for utvikling av resistens i noe volum ikke vil føre til vekst i fremtiden.

Mange tror at fremveksten av antibiotikaresistens er karakteristisk for noen klasser av antibiotika (denne oppfatningen refererer til III-generasjon cefalosporiner), men ikke for andre. Utviklingen av resistens er imidlertid ikke forbundet med klassen antibiotika, men med et spesifikt legemiddel.

Hvis antibiotika har potensial til å utvikle motstand, vises tegn på resistens mot det allerede i de første 2 års bruk eller til og med i kliniske studier. På denne bakgrunn kan vi med sikkerhet forutsi problemer med resistens: blant aminoglykosider - dette er gentamicin, blant andre generasjon cephalosporiner - cephamandol, tredje generasjon - ceftazidim, blant fluorokinoloner - throvofloxacin, blant karbapenemene - imipenem. Innføringen av imipenem i praksis ble ledsaget av den raske utviklingen av P. aeruginosa-stammen motstand mot den. Denne prosessen fortsetter nå (utseendet av meropenem var ikke forbundet med et slikt problem, og det kan hevdes at det ikke vil forekomme i nær fremtid). Blant glykopeptider er vankomycin.

Som allerede nevnt, utvikler smittsomme komplikasjoner hos 5% av pasientene. Derfor, alvorlighetsgraden av tilstanden, og en økning i vilkårene for utvinning, opphold på sengen, øke kostnaden ved behandling. I strukturen av nosokomielle infeksjoner opptar UTIer først og fremst - kirurgiske (sårinfeksjoner av huden og bløtvev, buk).

Kompleksiteten i behandlingen av nosokomielle infeksjoner på grunn av pasientens alvorlighetsgrad. Ofte er det en forening av patogener (to eller flere, med en sår eller kateterassosiert infeksjon). Også av stor betydning er den økte de siste årene, motstanden av mikroorganismer til tradisjonelle antibakterielle stoffer (til penicilliner, cefalosporiner, aminoglykosider) som brukes i infeksjonen i det genitourinære systemet.

Til dags dato har sensitiviteten til sykehusstammer av Enterobacter spp. til amoxiclav (amoxicillin + klavulansyre) er 40%, cefuroxim - 30%, gentamicin - 50%, sensitivitet for S. aureus til oksacillin er 67%, til lincomycin - 56%, til ciprofloxacin - 50% til gentamicin - 50 %. Følsomheten av P. aeruginosa stammer til ceftazidim i forskjellige rom overskrider ikke 80%, til gentamicin - 50%.

Det er to potensielle tilnærminger for å overvinne antibiotikaresistens. Den første er å forhindre motstand, for eksempel ved å begrense bruken av antibiotika med høyt potensial for dets utvikling; like viktig er effektive epidemiologiske kontrollprogrammer for å forhindre spredning på sykehus av sykehusinfeksjoner forårsaket av høyresistente mikroorganismer (overvåking av pasientene). Den andre tilnærmingen er eliminering eller korreksjon av eksisterende problemer. For eksempel, hvis i intensivavdelingen (eller på sykehuset generelt) resistente stammer av P. aeruginosa eller Enterobacter spp. Er vanlig, så en komplett erstatning i form av antibiotika med høyt potensial for å utvikle resistens mot antibiotika "rengjøringsmidler" (amikacin istedenfor gentamicin, meropenem istedenfor imipenem etc.) vil eliminere eller minimere antibiotikaresistensen til gram-negative aerobe mikroorganismer.

Ved behandling av UTI brukes i dag: hemmerende penicilliner, cephalosporiner, aminoglykosider, karbapenemer, fluorokinoloner (begrenset til barn), uroantiseptika (nitrofuran-derivater - Furagin).

La oss dvele på antibakterielle stoffer i behandlingen av UTI mer detaljert.

Anbefalte stoffer for nedre urinveisinfeksjoner.

1. Inhibitorbeskyttede aminopenicilliner: amoksicillin + klavulansyre (Amoxiclav, Augmentin, Flemoklav Solyutab), ampicillin + sulbactam (Sulbacin, Unazin).
2. II generasjon cefalosporiner: cefuroxim, cefaclor.
3. Fosfomycin.
4. Nitrofuran-derivater: furazolidon, furaltadon (furazolin), nitrofural (furatsilin).

Ved infeksjoner i øvre urinveiene.

1. Inhibitorbeskyttede aminopenicilliner: amoksicillin + klavulansyre, ampicillin + sulbactam.
2. II-generasjon cefalosporiner: cefuroxim, cefamandol.
3. III-generasjon cefalosporiner: cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon.
4. IV-generasjon cefalosporiner: cefepim.
5. Aminoglykosider: netilmicin, amikacin.
6. Karbapenem: imipenem, meropenem.

Ved sykehusinfeksjon.

1. Cefalosporiner III og IV generasjoner - ceftazidim, cefoperazon, cefepim.
2. Ureidopenitsillin: piperacillin.
3. Fluoroquinoloner: i henhold til indikasjoner.
4. Aminoglykosider: amikacin.
5. Karbapenem: imipenem, meropenem.

For perioperativ antibakteriell profylakse.

1. Inhibitorbeskyttede aminopenicilliner: amoksicillin + klavulansyre, ticarcillin / clavulanat.
2. Cefalosporiner II og III generasjoner: cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefoperazon.

For antibakteriell profylakse med invasive prosedyrer: inhibitorbeskyttet aminopenicilliner - amoksicillin + klavulansyre.

Det antas at antibiotikabehandling av polikliniske pasienter med UTI kan utføres empirisk, basert på antibiotikaresensibiliteten til de viktigste uropatogener som sirkulerer i en bestemt region i en gitt observasjonsperiode, og pasientens kliniske status.

Det strategiske prinsippet om antibiotikabehandling i ambulant innstilling er prinsippet om minimumsforsyning. De første linjene er:

• inhibitor beskyttet aminopenicilliner: amoxicillin + klavulansyre (Amoxiclav);
• cefalosporiner: Orale cephalosporiner II og III generasjoner;
• nitrofuran derivater: nitrofurantoin (furadonin), furazidin (furagin).

Det er feil å bruke ampicillin og co-trimoxazol på poliklinisk grunnlag, på grunn av økt motstand mot E. coli. Bruken av cephalosporiner av den første generasjonen (cephalexin, cephradine, cefazolin) er uberettiget. Derivater av nitrofuran-serien (furagin) oppretter ikke terapeutiske konsentrasjoner i renal parenchyma, så de er kun foreskrevet for blærebetennelse. For å redusere veksten av resistens av mikroorganismer, er det nødvendig å begrense bruken av tredje generasjon cephalosporiner og helt utelukke administrasjonen av aminoglykosider i ambulant praksis.

En analyse av resistensen av patogener av kompliserte uroinfeksjoner viser at aktiviteten av medisiner i gruppen av halvsyntetiske penisilliner og beskyttede penicilliner kan være ganske høy i forhold til E. coli og proteus, men i forhold til enterobakterier og Pseudomonas baciller er deres aktivitet henholdsvis 42 og 39%. Derfor kan stoffer i denne gruppen ikke være medisiner med empirisk behandling av alvorlige purulent-inflammatoriske prosesser i urinorganene.

Aktiviteten av cephalosporiner I og II generasjoner med hensyn til enterobacter og Proteus viser seg også å være svært lav og varierer mellom 15-24%, med hensyn til Escherichia coli - litt høyere, men overskrider ikke aktiviteten til halvsyntetiske penisilliner.

Aktiviteten av cefalosporiner III og IV generasjoner er betydelig høyere enn penicillin- og cefalosporins I- og II-generasjonene. Den høyeste aktiviteten ble observert i forhold til E. coli - fra 67 (cefoperazon) til 91% (cefepim). I forhold til enterobacter, varierer aktiviteten fra 51 (ceftriaxon) til 70% (cefepim), og den høye aktiviteten av preparatene i denne gruppen er notert i forhold til proteinene (65-69%). I forhold til Pseudomonas aeruginosa er aktiviteten til denne gruppen av legemidler lav (15% i ceftriaxon, 62% i cefepim). Spekteret av antibakteriell aktivitet av ceftazidim er den høyeste i forhold til alle nåværende gram-negative patogener av kompliserte infeksjoner (fra 80 til 99%). Aktiviteten av karbapenem forblir høy, fra 84 til 100% (for imipenem).

Aktiviteten til aminoglykosider er noe lavere, spesielt med hensyn til enterokokker, men med hensyn til enterobakterier og protea har amikacin en høy aktivitet.

Av denne grunn bør antibiotikabehandling for UTI hos urologiske pasienter på et sykehus være basert på den mikrobiologiske diagnosen av infeksjonspatogenet i hver pasient og hans følsomhet overfor antibakterielle legemidler. Den første empiriske antimikrobielle behandlingen av urologiske pasienter kan kun administreres inntil resultatene av bakteriologisk undersøkelse oppnås, hvorpå den må endres i henhold til antibiotisk følsomhet av den valgte mikroorganismen.

Ved bruk av antibiotikabehandling på sykehuset bør man følge et annet prinsipp - fra enkel til kraftig (minimumsbruk, maksimal intensitet). Utvalget av antibakterielle grupper som brukes, er betydelig utvidet her:

• inhibitor beskyttet aminopenicilliner;
• cefalosporiner III og IV generasjoner;
• aminoglykosider;
• karbapenemer;
• fluorokinoloner (i alvorlige tilfeller og i nærvær av mikrobiologisk bekreftelse av følsomhet overfor disse legemidlene).

Perioperativ antibiotisk profylakse (pre-, intra- og postoperativ) er viktig i arbeidet hos den pediatriske urologen. Selvfølgelig bør man ikke forsømme påvirkning av andre faktorer som reduserer sannsynligheten for infeksjon (forkortelse av sykehusopphold, kvaliteten på prosesseringsverktøy, katetre, bruk av lukkede systemer for urindrenering, personalutdanning).

Hovedstudiene viser at postoperative komplikasjoner forhindres dersom en høy konsentrasjon av antibakterielt legemiddel i serum (og i vev) er skapt ved begynnelsen av det kirurgiske inngrep. I klinisk praksis er den optimale tiden for antibiotisk profylakse 30-60 minutter før operasjonen starter (underlagt intravenøs administrering av antibiotika), det vil si ved begynnelsen av bedøvelsesprosedyrene. En signifikant økning i forekomsten av postoperative infeksjoner ble observert hvis den profylaktiske dosen av antibiotika ble foreskrevet ikke innen 1 time før operasjonen. Ethvert antibakterielt stoff administrert etter avslutning av det kirurgiske såret vil ikke påvirke sannsynligheten for komplikasjoner.

Således er en enkelt injeksjon av et tilstrekkelig antibakterielt legemiddel for profylakse ikke mindre effektivt enn en multiple. Bare ved langvarig kirurgisk inngrep (mer enn 3 timer) er det nødvendig med en ekstra dose. Antibiotisk profylakse kan ikke vare mer enn 24 timer, som i dette tilfellet er bruk av antibiotika allerede vurdert som terapi, og ikke som forebygging.

Det ideelle antibiotika, inkludert for perioperativ profylakse, bør være svært effektiv, godt tolerert av pasienter, og har lav toksisitet. Dens antibakterielle spektrum bør inkludere sannsynlig mikroflora. For pasienter som er på sykehus i lang tid før operasjonen, er det nødvendig å ta hensyn til spekteret av nosokomiale mikroorganismer, idet de tar hensyn til deres antibiotikaresistens.

For antibiotisk profylakse i urologiske operasjoner er det ønskelig å bruke legemidler som skaper en høy konsentrasjon i urinen. Mange antibiotika oppfyller disse kravene og kan f.eks. Brukes til andre generasjon cefalosporiner og hemmerende penisilliner. Aminoglykosider bør reservert for pasienter som er i fare eller er allergiske mot b-laktamer. Cefalosporiner III og IV generasjoner, inhibitorbeskyttede aminopenicilliner og karbapenem bør brukes i isolerte tilfeller når operasjonsstedet er forurenset med multiresistente nosokomiale mikroorganismer. Likevel er det ønskelig at utnevnelsen av disse legemidlene var begrenset til behandling av infeksjoner med alvorlig klinisk kurs.

Det er generelle prinsipper for antibiotikabehandling av UTI hos barn, som inkluderer følgende regler.

I tilfelle av feber UTI, bør terapi begynne med et bredspektret parenteralt antibiotikum (hemmerbeskyttede penicilliner, cefalosporiner av II, III generasjoner, aminoglykosider).

Det er nødvendig å vurdere følsomheten av mikroflora av urin.

Varigheten av behandlingen av pyelonefrit er 14 dager, blærebetennelse - 7 dager.

Hos barn med vesikoureteral refluks bør antimikrobiell profylakse forlenges.

I asymptomatisk bakteriuri, er antibiotikabehandling ikke indikert.

Begrepet "rasjonell antibiotikabehandling" bør ikke bare omfatte det riktige valget av stoff, men også valget av introduksjonen. Det er nødvendig å streve for sparing og samtidig de mest effektive metodene for å forskrive antibakterielle legemidler. Ved bruk av trinnterapi, som består i å endre parenteral bruk av antibiotika til oral, etter at temperaturen har normalisert, bør legen huske følgende.

• Den orale ruten er å foretrekke for cystitis og akutt pyelonefrit hos eldre barn, i fravær av forgiftning.
• Parenteral rute anbefales for akutt pyelonefrit med rus, i barndom.

Nedenfor er antibakterielle legemidler, avhengig av administreringsveien.

Preparater for oral behandling av UTI.

1. Penicilliner: amoksicillin + klavulansyre.
2. cefalosporiner:

• II-generasjon: cefuroxim;

• III-generasjon: cefixime, ceftibuten, cefpodoxim.

Forberedelser for parenteral behandling av UTI.

1. Penicilliner: ampicillin / sulbactam, amoxicillin + klavulansyre.
2. cefalosporiner:

• II generasjon: cefuroxim (Cefurabol).

• III-generasjon: cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim.

• IV-generasjon: cefepime (Maxipim).

Til tross for tilstedeværelsen av moderne antibiotika og kjemoterapeutiske legemidler som raskt og effektivt kan håndtere infeksjonen og redusere hyppigheten av tilbakefall ved å forskrive medisiner for lave profylaktiske doser i lang tid, er behandlingen av UTI-tilbakelevering fortsatt en ganske vanskelig oppgave. Dette skyldes:

• økt motstand av mikroorganismer, spesielt ved bruk av gjentatte kurs;
• bivirkninger av legemidler;
• antibiotikares evne til å indusere immunosuppresjon av kroppen
• redusere etterlevelse på grunn av lange sykdomsinntak.

Som kjent, opptil 30% av jentene har en gjentakelse av UTI innen 1 år, 50% - innen 5 år. I gutter opptil 1 år forekommer relapses i 15-20%, eldre enn 1 år - færre tilbakefall.

Vi viser indikasjonene på antibiotisk profylakse.

a) vesicoureteral reflux;

b) tidlig alder; c) hyppige forverringer av pyelonefritis (tre eller flere per år), uavhengig av tilstedeværelse eller fravær av vesicoureteral reflux.

Relativ: hyppige eksacerbasjoner av blærebetennelse.

Varigheten av antibiotisk profylakse er oftest bestemt individuelt. Avskaffelsen av legemidlet utføres i fravær av forverringer under profylakse, men i tilfelle av forverring etter kanselleringen er det nødvendig med et nytt kurs.

Nylig har det oppstått et nytt stoff på hjemmemarkedet for å hindre gjentakelse av UTI. Dette preparatet er et lyofilisert protein ekstrakt oppnådd ved fraksjonering av et alkalisk hydrolysat av noen stammer av E. coli og kalles uro-Vaks. Tester utført bekreftet sin høye effektivitet med fravær av uttalt bivirkninger, noe som gir håp i sin brede bruk.

Et viktig sted i behandlingen av pasienter med UTI er dispensarobservasjon, som består av følgende.

• Overvåk urinprøver månedlig.
• Funksjonsprøver for pyelonefrit årlig (Zimnitsky-prøve), kreatininnivå.
• Urinkultur - ifølge indikasjoner.
• Blodtrykksmåling regelmessig.
• Når vesicoureteral reflux - cystografi og nephroscintigrafi 1 hvert 1-2 år.
• Remediering av infeksjonsfokus, forebygging av forstoppelse, korreksjon av tarmdysbiose, regelmessig tømming av blæren.

litteratur

1. L. Strachunsky. Urinveisinfeksjoner hos ambulante pasienter // Materialer i det internasjonale symposiet. M., 1999, s. 29-32.
2. Korovina N. A., Zakharova I. N., Strachunsky L. S., et al. Praktiske anbefalinger om antibakteriell behandling av infeksjoner i urinsystemet av samfunnsoppkjøpt opprinnelse hos barn // Klinisk mikrobiologi og antimikrobiell kjemoterapi, 2002. T. 4. Nr. 4. C. 337-346.
3. Lopatkin N. A., Derevyanko I. I. Program for antibakteriell terapi av akutt blærebetennelse og pyelonefrit hos voksne // Infeksjoner og antimikrobiell terapi. 1999. V. 1. nr. 2. s. 57-58.
4. Naber KG, Bergman B., Biskop MK og andre. Anbefalinger fra Den europeiske sammensetningen av urrologi for behandling av urinveisinfeksjoner og infeksjoner hos reproduktive systemer hos menn // Klinisk mikrobiologi og antimikrobiell kjemoterapi. 2002. Vol. 4. nr. 4. s. 347-63.
5. Pereverzev A.S., Rossikhin V.V., Adamenko A.N. Klinisk effekt av nitrofuraner i urologisk praksis // Menns helse. 2002. №3. S. 1-3.
6. Goodman og Gilman's Pharmacological Basis of Therapeutics, Eds. J. C. Hardman, L. E. Limbird., 10. utg., New York, London, Madrid, 2001.

S. N. Zorkin, MD, Professor
NTZZD RAMS, Moskva